家属参与ICU 病人谵妄评估研究进展

朱世超，李黎明，邢焕民，夏 明，李 龙，张 勇

河南省人民医院，河南省护理医学重点实验室，河南 450003

ICU 谵妄是入住ICU 接受治疗的病人常见的并发症，是一组以认知障碍为主要特征的急性脑功能障碍，具有起病急、发展迅速、波动性强等特点[1-2]。研究表明，ICU 谵妄的发生率为16%～92%[3-4]。病人发生谵妄后，其病死风险、医院感染风险等均会明显升高，且住院时间及治疗费用增加，还会加重家属的焦虑及抑郁情绪，提高医护人员工作负荷[5-7]。随着研究的深入，研究者发现，家属参与ICU 病人的护理可以降低ICU 谵妄的发生率，缩短病人谵妄持续时间[3,8-9]。在多种谵妄相关的集束化护理方案中，均提到了家属参与的意义[1]，有研究表明，家属能够比医护人员更早发现病人发生谵妄[10]。目前，国外已开展家属参与ICU 谵妄评估的相关研究[11-12]，国内相关研究关注点仍主要集中在家属参与ICU 病人护理、延长探视时间等方面[13-15]。本研究对国内外家属参与ICU 谵妄评估的相关研究进行综述，以期为进一步发挥家属在ICU 谵妄防治中的作用提供参考。

1 家属参与ICU 谵妄评估的历史与发展

1.1 家属参与ICU 谵妄护理的由来

ICU 环境与病房差异较大，加之病人在入住ICU治疗期间往往与家属分离，使得病人会产生孤独、焦虑、抑郁的情绪[14]。研究指出，上述负性情绪是诱发病人出现ICU 谵妄的危险因素[16]。家属参与照护可以安抚病人情绪，缓解病人的负性情绪[16]。2010年Pandharipande 等[17]为降低ICU 谵妄的发生率提出了“ABCDE 集束化护理”方案，即每日镇静中的唤醒（awakening the patient daily）、呼吸同步（breathing）、镇静和镇痛药物的选择或应用（choice）、谵妄的监测和处理（delirium monitoring）、早期运动和锻炼（early exercise）5 个 方 面。随 着 研 究 的 深 入，2013 年 在“ABCDE 集束化护理”方案的基础上增加了“family engagement and empowerment”即 “家属参与和赋权”，改良后的“ABCDEF 集束化护理”方案进一步有效降低了谵妄的发生率[18-19]。随后，2016 年Vincent 等[20]提出的“eCASH 策略”中包含了“最大化人文关怀”的内容；2017 年Wang 等[21]提 出 的“ESCAPE 集 束 化 策 略”中也包含了“情感交流”等内容的表述。2017 年美国重症学会（Society of Critical Care Medicine,SCCM）发布的“新生儿、儿科和成人ICU 以家庭为中心的护理指南（Guidelines for Family-Centered Care in the Neonatal,Pediatric,and Adult ICU）”[22]指出：重症病人的家属可以在病人床旁采取灵活的家庭陪伴及照护，以满足家属及病人的需要，此方式也可为医护人员提供帮助。由此可知，家属参与ICU 谵妄病人的护理历史尚短，但家属参与谵妄病人护理的研究正在蓬勃开展，这可为进一步发挥家属在谵妄护理中的作用提供指导。

我国学者陈立萍等[23]探讨了延长探视时间对于降低ICU 谵妄的效果，结果表明，延长家属探视时间可降低病人感染发生率、非计划拔管率等。潘众喜[24]通过组建家庭护理小组的方法，鼓励家属参与灵活探视并进行医护及病人家属的信息共享，在病人转出ICU时对家属进行护理指导等方法降低ICU 病人的焦虑、抑郁水平及谵妄发生率，提高了家属的满意度。多项研究表明，家属参与查房和共同决策可有效降低家属的不良情绪，改善病人预后，降低病人谵妄发生率[9,11,13,24-25]。由此可知，家属参与ICU 病人护理可以降低病人ICU 谵妄的发生率。

1.2 家属参与ICU 谵妄评估的提出

国内专家共识指出：ICU 谵妄对于危重病人的预后影响深远，对于谵妄的早期识别和缩短发病时间对病人具有重要意义[1]。2000 年Fick 等[26]在一项观察家属与医务人员能否及时发现老年住院病人意识改变的研究中发现，几乎所有的家属都发现了病人意识发生了变化，而医护人员仅识别出了22%的意识改变，由此提出了应鼓励家属参与病人的意识评估，并应为家属开发专用的筛查工具。Vahedian 等[4]研究表明，相对医护人员而言，家属更加了解病人的大部分习惯和言行举止，家属参与谵妄评估可以更早发现病人意识改变的情况；同时，家属的参与可以帮助病人和医护之间建立良好的关系，是减少谵妄发展的积极因素。多项研究表明，家属使用专用的谵妄评估工具参与ICU病人谵妄管理是可行的[27-29]。但Moss 等[30]研究指出，由于知识缺乏等因素，不建议由家属进行ICU 谵妄的准确诊断，但在研究中肯定了家属参与谵妄评估有助于早期发现病人的谵妄表现。由此可知，家属参与ICU 谵妄评估不仅具有可行性而且效果明显，但目前尚未检索到我国关于开展家属参与ICU 病人谵妄评估的报道。

2 家属使用的ICU 谵妄评估工具

目前，研究者已开发出6 种谵妄评估工具以辅助家属对病人进行谵妄评估，即家属版意识模糊评估法（Family Confusion Assessment Method，FAM-CAM）、照护者谵妄监测问卷（Delirium Detection Questionnaire for Caregivers，DDQC）、老年谵妄照护者评估法（Informant Assessment of Geriatric Delirium,I-AGeD）、谵妄单一问题筛查工具（Single Question in Delirium,SQiD）、单一问题筛查谵妄工具（Single Screening Question Delirium,SSQ-Delirium）、濒死病人照护者压力应对评估工具（Stressful Caregiving Response to Experiences of Dying,SCRED）[31]。目前，仅有FAM-CAM 及DDQC 已应用于ICU 病人谵妄评估。

2.1 FAM-CAM

FAM-CAM 工具共包含11 个条目，分别从急性发病和意识波动、注意力不集中、思维混乱、意识水平改变4 个维度进行谵妄评估[32]。病人被诊断为谵妄的标准为：急性发病和意识波动、注意力不集中两个维度所包含的条目中均至少有一项为阳性，且在思维混乱、意识水平改变两个维度包含的条目中至少有一个条目为阳性时即可判定病人发生谵妄[32]。英文版FAM-CAM灵敏度为75%，特异度为95%，且可用于鉴别老年痴呆病人发生谵妄的情况[32]。多项研究表明，该工具适用于家属评估ICU 病人谵妄发生情况[28,32-33]，目前英文版FAM-CAM、葡萄牙语版FAM-CAM（灵敏度为86%，特异度为91%）、德语版FAM-CAM（灵敏度为95.5%，特异度为98.3%）在辅助家属评估ICU 病人谵妄方面均具有良好的灵敏度和特异度。

2.2 DDQC

DDQC 问 卷 由Shulman 等[34]于2016 年 开 发，可 适用于家属或未接受过ICU 谵妄评估专业培训的医护人员鉴别病人是否发生ICU 谵妄使用。问卷中共包含7 个问题，其中第1 题～第4 题从意识的改变、注意力下降、意识波动、思维紊乱4 个方面进行评估，各条目中当病人表现为阴性时计0 分，阳性时计3 分；第5题～第7 题从行为紊乱、进食或饮水障碍、移动障碍3个方面进行评估，各条目中当病人表现为阴性时计0 分，阳性时计2 分。问卷最高分为18 分，当得分≥4 分时极可能发生谵妄，≥9 分时，可认为病人发生谵妄[34]。在病房病人中使用时，DDQC 敏感度为89.5%，特 异 度 为90.0%[34]。Moss 等[30]通 过 对73 名ICU 病人的家属应用DDQC 进行谵妄筛查，当以总分≥4 分为谵妄诊断标准时，该问卷灵敏度为67%，特异度为69%。Fiest 等[29]招募147 对病人及家属，应用该问卷对重症病人进行谵妄筛查，结果表明该问卷受试者工作特征曲线下面积为0.71，表明该问卷具有中等预测效果。由此可知，DDQC 使用人群较为广泛，不仅适用于家属对ICU 病人进行谵妄评估，同时也适用于未经过谵妄知识培训的医护人员进行病人的谵妄筛查，该问卷条目简洁，但谵妄筛查效果处于中等水平。

文献分析发现FAM-CAM 筛查效果优于DDQC，但尚缺乏大样本、多中心的验证结果，且上述问卷均无中文版本。因此，有必要开发符合重症病人特点的家属版谵妄筛查工具，且应尽快翻译或开发出中文版筛查工具。

3 家属参与ICU 谵妄评估的流程

3.1 参与ICU 谵妄评估的家属入选标准

病人家属由于长期与病人共同生活，熟知病人生活习惯，可以比医护人员更早发现病人出现意识改变的情况，为早期发现谵妄奠定了基础。家属在使用不同的谵妄辅助评估工具时，需要满足评估工具的基本要求，才能充分发挥评估工具的作用。FAM-CAM 培训手册中指出：参与评估病人的家属应是与病人长期生活在一起且了解病人生活习惯的人[35]。DDQC 的开发者则指出该问卷适用于家属或未经系统培训的医护人员在护理病人的过程中观察病人意识变化而判断病人是否发生谵妄，而未对家属与病人共同生活时间等方面做出限制[34]。上述两个评估工具最初均是为病房病人研制，但是ICU 环境与病房差别较大，且仅有少数ICU 为允许家属长期陪护的开放式ICU，因此应关注ICU 病人家属的入选标准，以期为我国研究者提供参考。Martins 等[33]研究中限定家属使用FAM-CAM评估ICU 病人是否发生谵妄时须满足：年龄≥18 岁，对病人足够了解且病人住院期间每天陪护在病人身边。Krewulak 等[36]招募家属同时使用FAM-CAM 和DDQC 对ICU 病人进行评估，要求家属符合年龄≥18岁且能够进行正常的语言和文字交流的要求，而且在研究中将“家属”定义为“向病人提供身体或情感支持的任何人（如亲戚、朋友或护工）”。Greind 等[27]在德国医院的ICU 中开展相关研究时将“家属”定义为与重症病人同住或每个月至少1 次与重症病人直接接触并通过电话或类似通信方式进行额外定期联系的人。

综上所述，在选取家属参与ICU 谵妄评估时，需满足如下条件：1）了解病人行为习惯，且定期与病人进行联系；2）年龄≥18 岁；3）能够进行有效的语言和文字沟通。但“家属”的范围不仅限于病人直系亲属，当病人的朋友、亲戚或照护者符合上述要求时，也可以使用谵妄评估工具对病人进行ICU 谵妄评估。

3.2 家属参与ICU 谵妄评估的方法

ICU 谵妄具有起病急、波动性强的特点，评估频率会影响发现ICU 谵妄的及时性[2]。在限制探视的ICU中，Krewulak 等[36]要求家属自病人进入ICU 治疗开始，使用谵妄评估工具（FAM-CAM 和DDQC）每日评估2 次，以筛查病人是否发生谵妄；Fiest 等[29]则是要求家属每日使用FAM-CAM 和DDQC 对病人进行1 次评估。在开放性ICU 中，Martins 等[33]研究中要求家属始终陪护在ICU 病人床旁，并随时根据病人情况使用FAM-CAM 进行评估。ICU 谵妄主要发生在病人入住ICU 治疗的前72 h 内[37]。上述研究均要求病人在ICU 的停留时间≥24 h，但两项在限制性ICU 中开展的研究[29,36]要求家属在病人入住ICU 时间＞5 d 时停止谵妄评估。国内专家共识指出，早期识别重症病人的谵妄对于早期治疗和估计预后具有重要意义[1]。因此，研究者应在符合科室探视制度要求的前提下，增加家属对病人谵妄评估的频率（如至少12 h 评估1 次），以早期发现ICU 谵妄。此外，虽然ICU 谵妄主要发生在病人在ICU 治疗的前3 d，但仍建议研究者将谵妄的评估时间持续到病人转出ICU 为止，以避免出现ICU谵妄的漏诊。2019 年发布的“重症病人谵妄管理专家共识”指出：使用多种谵妄评估工具联合筛查重症病人谵妄，可提高谵妄的识别率[1]。因此，建议家属可以考虑使用至少两种谵妄评估工具进行谵妄评估，如使用FAM-CAM 和DDQC 进行联合评估，以提升ICU 谵妄的识别率。

4 家属参与ICU 谵妄评估的影响因素

4.1 开展家属参与ICU 谵妄评估的促进因素

4.1.1 家属参与ICU 谵妄评估可提高家属的满意度

Huang 等[5]针对我国ICU 病人家属的质性研究指出，当病人发生ICU 谵妄后，家属会出现明显的恐惧与焦虑情绪，对病人的预后充满了不确定性。国外相关研究也指出，40%～80%的家属在病人发生ICU 谵妄后伴有明显的焦虑，16%～90%的家属会有抑郁情绪，这与病人家属不了解ICU 谵妄有密切的关系[28,38]。2022 年由美国重症医学会颁布的指南[39]指出：家属参与ICU 谵妄评估时不仅能够及时告知护士病人出现意识改变的情况，同时家属能够理解病人出现的意识变化，减轻家属心理压力，降低了家属焦虑、抑郁情绪。焦雪萍等[13]通过构建以家庭访视为中心的ICU 肿瘤病人谵妄预防方案，发现家属的满意度明显高于常规探视组；甘晓庆等[40]研究也得出了相同结论。

4.1.2 家属参与ICU 谵妄评估可提高家属的参与度

Bohart 等[41]研究表明，96%家属都愿意参与病人的谵妄护理。Huang 等[5]一项针对家属的质性访谈中受访者表示：家属由于医学知识匮乏，医护人员与家属沟通较少，导致家属在做与病人相关的医学决策时十分的困惑与无助。Sahawneh 等[42]指出，家属希望能够守护在谵妄病人的身旁，以期望为病人恢复正常意识提供帮助。McClay[43]指出，家属应被认为是病人医疗团队里的重要成员，家属参与ICU 病人谵妄管理有助于提升家属的贡献度，增加家属的受尊重感。相关研究[11]也支持上述结论。家属是病人医疗团队中重要的组成成员，且家属的作用尚未被完全开发。家属参与谵妄的评估有利于家属了解谵妄相关知识，满足病人心理需求。

4.1.3 家属参与ICU 谵妄评估可提高医护患合作水平

长期以来，ICU 谵妄的评估均由床旁医护人员进行。Parsons 等[12]通过访谈发现，ICU 医生不仅认为家属能够比医护人员更早发现ICU 谵妄，还认为家属检测谵妄可能是临床谵妄筛查的发展趋势，家属参与提高了与医护团队的合作程度，但是受访的医护团队也表达出目前尚不确定应该如何引导家属参与谵妄评估。家属能够早期发现ICU 谵妄的观点已开始被医护人员接受，但在如何引导家属进行谵妄评估方面尚存在不完善的地方，需要进一步的深入研究。

4.2 开展家属参与ICU 谵妄评估的阻碍因素

4.2.1 家属对谵妄相关知识掌握不足

虽然多项研究认为家属参与ICU 谵妄评估不仅是可行的，而且具有良好的效果，但是一些研究者指出影响家属参与ICU 谵妄评估的因素。Huang 等[5]通过对家属进行访谈发现，家属普遍对谵妄知识掌握不足。Krewulak 等[44]指出，既往尚无能够准确判断家属对谵妄掌握情况的问卷或其他评估工具，这样不利于医护人员对家属开展谵妄相关的教育。

4.2.2 家属参与ICU 谵妄评估的流程尚不成熟

虽然目前已开展家属参与ICU 谵妄评估的研究，但各研究之间对研究人群、评估时机等存在差异，这可能会导致评估结果存在差异。因此，应尽早确定家属参与ICU 谵妄评估的标准化流程，如评估频率的确定、家属的选择等方面[12]。由于各个研究中家属参与方式存在差异，使护士虽然认为家属能够帮助医护人员及时发现ICU 谵妄，但指导家属参与ICU 谵妄评估是否会增加护士工作量的问题尚无定论[11,45]。

4.2.3 探视政策及硬件设置原因

一项对于英国全国范围内医院的调查指出，16%的医院完全禁止探视，63%的医院仅在病人临终前允许探视[46]。目前，国内外ICU 尝试使用线上探视的方式替代线下探视。叶慧谦等[47]研究采用线上探视取代线下探视，发现线上探视具有时间灵活的特点，并可以降低病人谵妄发生率，但部分家属和老年病人存在缺乏互联网知识、不会使用智能手机、不能正确使用云探视系统等问题。Rose 等[46]指出，即便是采取线上探视的方法，尚存在线上探视设备不足、网络支持不足、工作人员不足等问题。因此，是否能够将线上探视方式纳入家属参与ICU 谵妄评估中，尚需研究者进一步开展深入研究。

5 小结

近年来，家属参与ICU 谵妄评估的研究在国内外存在明显差异，已有的家属版谵妄筛查工具在重症病人中应用效果良好，但尚缺乏针对重症病人特点的家属版ICU 谵妄评估工具。家属在早期发现ICU 谵妄的积极作用已得到广泛认可，但目前尚存在家属谵妄相关知识不足、缺乏统一的家属评估谵妄流程、如何结合线下与线上探视的方式开展家属参与ICU 谵妄评估等问题。因此，未来研究者应尽可能发挥家属在ICU 谵妄筛查中的作用，优化ICU 谵妄评估工具及流程，积极探索线下线上结合的探视制度。