腹膜前疝修补术治疗腹膜透析合并腹壁疝患者的临床效果

林允寿 叶志宇 俞文冠 戴怡立 陈晓岗

我国慢性肾病发病率逐年增加，其中需要透析的患者也与日俱增，预计到2025 年可能达到每百万人口（per million population，pmp）629.67 人[1]。2017 年血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）的年龄和性别标准化发病率分别为384.41 pmp 和34.98 pmp，国内透析患者总数估计为581 273 例[1]。PD疗效与HD 相当，同时，有研究发现PD 在维持患者营养状况和降低系统性炎症反应方面具有优势[2]。随着我国人口老龄化的加剧，腹股沟疝自然发病的绝对人数也随之增高[3-4]，PD 合并腹壁疝的患者亦逐渐增加。PD 合并疝常随着透析时间延长而导致疝增大，引起患者坠胀、腹痛不适等症状，影响患者生活质量，还存在较高的肠管嵌顿坏死、腹腔感染等并发症风险。笔者回顾近些年PD 合并腹壁疝患者的临床资料和经验，并探讨腹膜前疝修补术的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012 年1 月至2022 年8 月宁波大学附属第一医院疝肝胆外科收治的PD 合并腹壁疝14 例患者，共接受15 次腹壁疝修补术（其中1 例先后出现双侧腹股沟疝，均行手术治疗）。均为男性，年龄25.0～77.0（59.4±12.9）岁，BMI 18.9～29.0（23.1±2.6）kg/m2。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2022RS138）。

1.2 方法 收集患者围术期相关指标，采用电话及门诊回访复发情况，例如患者是否存在腹部不适、原腹壁疝位置包块复现情况等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。正态分布的计量资料以示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，治疗前后比较采用非参数检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究纳入了腹股沟疝14 例，切口疝1 例。所有疝均在PD 后出现，出现疝的时间平均为8.0（3.5，11.5）个月，发现疝至手术的时间平均为1.0（1.0，2.8）个月。采用椎管内麻醉11 例，全麻3 例，区域阻滞麻醉1 例。采用腹膜前疝无张力修补术12例，疝修补术1例，Lichtenstein 术式2 例。术后恢复PD 时间平均为1.5（1.0，9.8）d。

术中在腹股沟管内放置引流管接负压球，术后放置引流管的时间平均为6.5（4.0，7.5）d。同时，术后第5 天引流量为6.5（2.8，9.5）mL，比术后第1 天引流量的40.0（20.0，100.0）mL 明显减少（P＜0.05），但与第3 天引流量的10.0（5.0，25.0）mL 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术后未见手术相关并发症，亦无切口愈合延迟。

术后回访中无一例患者存在腹部不适、原腹壁疝位置包块复现等情况，患者术后回访时间平均为36.0（18.7, 52.3）个月，其中1 例患者病故，生前疝未复发，无腹部不适、原腹壁疝位置包块复现情况。亦无患者接受肾移植手术。

3 讨论

腹壁疝是PD 的常见并发症。据报道，疝的患病率为7.0%～27.5%[5-8]。对于慢性肾功能不全患者，PD治疗操作简单，对患者维系生活质量及延长生存时间有效。因此，肾内科医师多建议患者采用此种透析方式。随着我国人口老龄化的加剧，腹股沟疝自然发病的绝对人数也随之增高[3-4]。

Thomas 等[9]认为对于合并无症状腹壁疝的PD 患者，可观察随访治疗；在随访的15 个月内，85%患者未行疝修补术。他们主要是基于两点依据：（1）无症状的疝患者行手术治疗后会存在复发疝及补片感染的风险；（2）部分患者疝术后会出现腹腔粘连从而无法继续进行PD[9]。本研究回顾了14 例PD 合并腹壁疝行手术治疗患者，从发现疝至手术的中位数时间仅1 个月，相较于普通疝患者选择手术时间短，从一定程度可以体现患者的手术意愿强，也可以侧面反应PD 合并疝对其造成的痛苦。同时，在观察随访过程中，可能会出现嵌顿疝。此种情况对肾衰竭患者更是一个巨大的打击。本研究中，1 例患者因嵌顿疝进行手术治疗，术中切除了坏死小肠，术后患者需行血液透析。坏死的小肠可能引起全身炎症反应，增加围术期并发症的发生率；同时，易引起PD 管的继发感染或腹腔粘连，进而不能继续行PD。至于手术引起的腹腔粘连，目前采用的Lichtenstein、开放腹膜前或者腹腔镜下完全腹膜外（total extraperitoneal，TEP）在理论上是不进入腹腔，并不会引起腹腔粘连。

随着腹股沟疝进展，腹透液会通过腹壁缺损进入阴囊影响超滤的效率；此外，也可能引起患者腹部坠胀不适，甚至引起嵌顿疝或绞窄疝危及生命[10-11]。Horvath 等[12]发现在置入PD 导管同时行疝修补术，术后可以早期行PD、手术感染率低、1 年和2 年导管有效使用率高，在回访中并无复发。Kou 等[13]在PD 导管插入期间同时探查行隐匿疝修复术可以有效减少术后PD 患者再次行疝修补手术。由此可见，临床上应该在PD 置管前应用超声、CT 和MRI 等检查仔细筛查是否合并腹壁疝[14]。

PD 合并腹壁疝患者手术方式仍存在一定争议[4，15]。目前无张力疝修补术是主流的手术方式，至于补片的放置层次并无定论。PD 患者可能因透析液引起腹膜前组织水肿及腹膜韧性差、易损伤而引起透析液漏。Lichtenstein 术中仅需将疝囊高位结扎或者将疝囊游离后还纳，对腹膜前间隙的影响小。PD 患者引起腹壁疝的高危因素并未消除，本研究中1 例复发疝发生在PD 后1 个月；疝复发会增加再手术风险。然而，腹膜前修补可以达到肌耻骨孔修补，做到最佳的疝修补，最大程度减少疝复发风险。在临床经验中，无论选择开放腹膜前或者TEP，如果做到直视下精细操作，避免损伤疝囊，一般不会因术后早期PD 而影响切口的愈合；如有破损尽可能用可吸收线结扎，并在腹股沟管内留置一根引流管（远端接负压球），从而减少局部积液，促进切口愈合。本研究中术后恢复PD 中位时间1.5 d，术后并未出现透析液漏或者切口感染等并发症。术后第5 天的引流量为6.5（2.8，9.5）mL，比术后第1 天引流量40.0（20.0，100.0）mL 明显减少（P＜0.05），但与第3 天的引流量10.0（5.0，25.0）mL 相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后留置皮下引流管是必要的，虽然术后早期恢复，腹膜前间隙组织水肿，但术中留置引流管也可以减少切口内积液，促进愈合。部分研究者考虑到透析患者以后可能有机会接受肾移植手术，而补片置入腹膜前间隙会影响肾移植手术时移植肾的安置空间以及增大手术暴露难度。在腹膜前手术时，应尽量保留髂血管前的脂肪组织，减少补片与血管粘连[16]。至于麻醉方式，可以根据患者身体情况选择，可以在局麻、神经阻滞、椎管内或者全麻下行开放腹膜前或者TEP 手术。本研究中，所有患者均未出现疝复发情况、亦无患者接受肾移植手术。

综上所述，腹膜前修补术对于PD 合并腹壁疝的患者可以达到较好的疝修补效果，相对于Lichtenstein术式，没有增加手术并发症的发生率。可根据患者耐受麻醉的方式，选择开放或者腹腔镜下修补。但本研究为回顾性研究且纳入的例数少，需要进一步的前瞻性及大样本研究来证实。