动态心电图结合食道电生理检查用于病态窦房结综合征诊断的效能分析

王桂存

病态窦房结综合征属于心源性的、较严重的心血管疾病，可以引起晕厥及一系列的症状，其主要表现为窦房结的病变或功能性障碍，造成心脏的起搏和传导功能失常，以致产生各种心律失常，如严重的窦性心动过缓、反复发作的窦性停搏、频发窦房传导阻滞、心动过缓-心动过速综合征等，血流动力学功能障碍和心功能受损，严重者可发生阿-斯综合征或猝死[1]。病态窦房结综合征早期发病对心率的影响较小，发作时间较短且常在夜间发作，所以难以察觉[2]。随着该病临床发病率的升高以及研究的不断深入，可选择的诊断技术类型也逐渐多样化。动态心电图检查可以直接反映自发状态下窦房结的节律与传导的异常，显示出显著的心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、阵发心房颤动、扑动等[3]。食道电生理检查可评估窦房结的功能有无改变，可对激发状态下的窦房结功能进行集中反映，可用于各种心律失常的诊断与鉴别诊断，临床应用价值较高[4，5]。本研究分析动态心电图结合食道电生理检查对病态窦房结综合征的临床诊断效能。

1 材料与方法

1.1 一般资料纳入2020～2022 年于我院就诊的120 例疑似病态窦房结综合征患者为研究对象，其中男75 例，女45 例，年龄25～75 岁，平均（50.36±2.17）岁；所有患者均行动态心电图与食道电生理检查，对单一动态心电图检查诊断、单一食道电生理检查诊断以及联合诊断的病态窦房结综合征临床诊断效能进行分析并比较。全部患者均伴有胸闷、晕厥、心悸、乏力、头晕、记忆力下降、反应迟钝等临床表现。120 例患者中有高血压病史者30 例，心律失常病史者30 例，有冠状动脉粥样硬化、慢性冠状动脉供血不足等心肌缺血性疾病者40 例，有急性心肌梗死者6 例，陈旧性心肌梗死者8 例，急性心肌炎者2 例，急性心包炎者1 例；冠心病患者伴有肺部疾病、高钾血症、甲状腺功能亢进疾病者各1 例。受试者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），且均对研究知情同意。排除标准：依从性差，有检查禁忌者；沟通障碍；孕期、哺乳期妇女。

1.2 方法检查仪器包括：百慧心电图记录仪（24h动态）、心脏刺激器、4 极电极导管、同步工作站软件系统、心电生理程控刺激仪。

1.2.1 动态心电图检查 对于体毛丰富者需先剃除贴放电极位置的体毛，并用小砂纸轻轻打磨皮肤；75%酒精擦拭以增加皮肤顺滑性，按顺序放置电极、导向、电池。医生嘱咐患者在佩戴24h 动态心电图记录仪过程中，详细记录24h 的活动情况，按照不同的时间段进行症状与活动分析。佩戴期间，数据传送至计算机，通过回放可收集心率变化、总早搏和ST 段变化等信息。

1.2.2 食道电生理检查 仪器：心电生理程控刺激仪。护理人员为患者进行食道准备，医生将电极导管经鼻腔送入食管内，将食道电极安置于心房后部的食管内，通过程序刺激来描述12 导联心电图，逐渐增加电压（15～40V），输出脉宽为1.5～2.0ms，频率快于基础心率10 次/min 进行起搏，直到心房起搏带动良好。具体测定方法如下：S1S1 按层级加量刺激，频率同患者心率（次/min）。通过S1S1 刺激每个水平30～60s，并详细记录心电图，直到停止10 个心动周期。每次刺激完成后，可以在2min 以上的间隔内开始下一个刺激阶段。记录刺激后的延长心电图数据，包括：窦房结恢复时间（SNRT）、窦房结传导时间（SACT）和校正窦房结康复时间（CSNRT）。测量刺激阶段最终脉冲信号与起始正弦波P 波起点间距，受试者的SNRT 为每个刺激阶段后的最大值。根据窦房结对房性早搏的刺激反应计算SACT，SACT=[（A2-A3）-（A1-A1）]/2（A1 是早搏前的窦性P 波，A1-A1 在每8～10 次稳定窦性卒中后发出进行性早搏，A2-A3 是早搏后的P 波），SNRT 窦性周期长度（SCL）之差为CSNRT。如果SNRT、SACT 和CSNRT 三项结果中的任何一项异常，应静脉注射0.04mg/kg 阿托品，以规避迷走神经张力干扰。重复进行上述操作，直到迷走神经高度紧张不形成干扰为止。

1.3 观察指标

1.3.1 动态心电图诊断标准 非药物引起的持久而明显的窦性心动过缓，最高窦性心律的频率小于90次/min；最低窦性心律的频率小于35 次/min；平均窦性心律的频率小于50 次/min；频发窦性停搏，立位、卧位、清醒与睡眠状态时均有发生；频发二度以上房室传导阻滞；频发的窦房传导阻滞；心动过缓-心动过速综合征，主要表现在心动过缓的基础上出现快速心律失常，主要表现为阵发性房性心动过速、室上性心动过速，房室交界区心动过速；患者症状可表现为心动过速和（或）心动过缓，但药物治疗心动过速后可加重心动过缓，使治疗发生矛盾；阵发心房颤动或扑动，慢性心房颤动在电复律后不能转为窦性心律；持久的缓慢的房室交界区逸搏节律，部分患者可合并房室传导阻滞和束支传导阻滞；室上心动过速终止后发生长间歇；房性期前收缩后代偿间歇异常延长；基本心律为心房颤动、心房扑动者的心动过缓-过速综合征。

1.3.2 食道电生理诊断标准 窦房结恢复时间正常值＜1 400，时间＞2 000ms，具有诊断意义，严重者可达6～9s；窦房传导时间＞160ms（60 岁以上患者＞180ms），校正的窦房结恢复时间＞550ms（60 岁以上患者＞600ms），上述指标经阿托品注射后，如果仍有一项或以上异常，则判定为病态窦房结综合征；心房调博后，第2～5 个心动周期中如长间歇大于窦房结恢复时间，则为继发性延长，这是自律性和传导性受损的一种表现；房室交界区逸博心律表现为刺激后窦性抑制。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 软件分析数据，计量资料采取Kolmogorov-Smirnov（K-S）检验方法分析数据是否符合正态性分布，在满足正态性、方差齐性的条件下，采用表示，行t检验。计数资料以n 和%表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

120 例患者佩戴24h 动态心电图记录仪均超过24h，24h 的平均心率为 30～50 次/min，最高心率为85 次/min，最低心率为24 次/min，心率显著减慢的时间主要在夜间23 时到次日清晨6 时，此时间段平均心率计算结果显示110 例患者（91.7%）为30 次/min，其中80 例（72.7%）并发窦性停搏，20 例（18.1%）并发窦房阻滞，11 例（10.0%）出现单纯窦性心动过缓。110 例患者中，10 例（9.1%）出现阵发心房颤动、扑动，8 例（6.7%）出现阵发性房性心动过速，4 例（3.3%）出现室上性心动过速，21 例（1.75%）出现交界区心动过速，6 例（5.5%）同时出现显著的窦性心动过缓、窦性停搏、慢快心律交替出现、阵发心房颤动、扑动。食道电生理检查结果显示120 例患者中6 例（5.0%）窦房结恢复时间＞l 600ms（60 岁以上者＞2 100ms），6 例（5.0%）窦房传导时间＞155nls（60 岁以上者＞190nls），8 例（6.7%）校正的窦房结恢复时间＞560ms（60 岁以上者＞610ms）。三种诊断组合方式比较发现：动态心电图结合食道电生理检查、单一食道电生理诊断与单一动态心电图诊断的敏感度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但联合诊断的特异度与准确度均高于单一动态心电图诊断与单一食道电生理诊断，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

表1 不同诊断方式诊断病态窦房结综合征结果（n）

表2 三种诊断方式的诊断效能比较（%）

3 讨论

病态窦房结综合征起病隐匿，根据患者病情可分为急性窦房结综合征和慢性窦房结综合征。对于急性病态窦房结综合征患者来说，病因较明确，且动态心电图改变也是暂时的，因而窦房结可恢复正常功能。但是对于慢性窦房结综合征患者来说，病因尚未完全明了，因该分型属于慢性进行性疾病，起病隐匿，临床诊断存在较大困难。长期以来，冠心病被认为是病态窦房结综合征的主要病因，其中合并心肌缺血的老年患者较多见。患有冠心病的患者动脉粥样硬化、慢性动脉供血不足，导致窦房结长期缺血、纤维化，最终演变为病态窦房结综合征。部分病例有窦房结动脉缺血，其原因为冠心病所致的血栓栓塞。多数病态窦房结综合征患者同时有隐性或者显性冠状动脉供血不足，可发生在急性心肌梗死的急性期。患有冠心病的患者随着年龄增长，窦房结内逐渐发生纤维化，逐步硬化坏死致使窦房结的正常功能丧失，以致窦房结呈非特异性退行性纤维化。而心肌病造成窦房结硬化坏死从而导致病态窦房结综合征也较多见，还包括心肌炎、全身免疫性疾病、先天性疾病、甲亢性心脏病、高血压性心脏病、糖尿病性心脏病等，这些疾病最终导致窦房结及周围组织病变，造成窦房结起搏功能障碍等[6]。

病态窦房结综合征严重时可能导致晕厥或心源性猝死，因而尽早明确诊断和治疗非常重要。其诊断除了患者具备病态窦房结综合征临床症状外，更重要的是要有窦房结功能障碍等证据，常用的诊断方法有常规十二导联心电图、24h 动态心电图、药物激发试验、阿托品试验和测定窦房结固有心律、运动试验、神经反射试验、心内电生理检查、食道电生理检查等，这些检查都有各自的优缺点[7，8]。随着医学技术的发展以及患者对自身安全的要求，医务人员要严格要求自己，根据患者病情选择风险小、消费少，又能让患者满意的检查诊断方法。当然，也应根据医院的医疗条件以及患者的自身条件而定。患者初入院时可选择心电图作为初筛。而动态心电图在对病态窦房结综合征检查诊断中对患者心电信息的变化进行长时间的连续记录，一般可以记录24h 的心电变化，也可以连续记录48h，具体时间视患者病情而定。动态心电图属于无创操作，通过对患者心电信息的采集，医务人员人工分析了解患者心电系统变化情况，连续实时监测患者的心律和心率的变化，可以准确地检测出患者心肌缺血的时间段、心肌缺血的严重程度，以及心律失常的种类、次数和时间段，这样可以直观了解窦房结功能异常的详细信息。动态心电图是用于诊断临床心律失常的重要技术，为临床医生提供了重要的诊断依据[9，10]。而食道电生理检查也普遍用于临床诊断中，它主要记录患者主动激发状态下窦房结的功能变化，其检查的参照指标包括窦房结恢复时间和窦房传导时间，这两者的测量结果可以确定窦房结功能异常的性质，最终判断窦房结的功能是否可恢复，了解症状产生与心律失常之间的关系；明确窦房结病变的程度，是否需要安置永久性心脏起搏器等，从而为临床治疗提供依据，可有效弥补普通动态心电图检查的不足[11，12]。另外，一些基层医务人员因只看到了动态心电图的变化，就片面漏诊或者诊断为病态窦房结综合征，而通过食道电生理检查能够准确地判定窦房结的功能变化，有助于做出正确诊断。

有报道动态心电图和食道电生理二者联合检查能够有效作出准确的诊断和分析，从而为临床治疗病态窦房结综合征提供良好的诊断价值[13]。本研究将所有可疑病态窦房结综合征患者均采用动态心电图与食道电生理检查，结果显示，单一动态心电图诊断的敏感度为75.00%、特异度为80.36%、准确度为85.71%；单一食道电生理诊断的敏感度为75.00%、特异度为79.46%、准确度为75.00%；动态心电图结合食道电生理检查诊断的敏感度为100.00%、特异度为91.96%、准确度为99.11%，组间敏感度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但较单一动态心电图诊断与单一食道电生理诊断，联合诊断的特异度与准确度均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，动态心电图和食道电生理二者联合检测对病态窦房结综合征的临床诊断及了解窦房结结构的异常信息等均具有一定的临床应用价值，值得临床推广。