中国老年肿瘤防治战略的思考

赵平

恶性肿瘤已经成为全人类必须认真面对的严峻问题。过去几十年间，尽管在恶性肿瘤发病机制、预防、诊断及治疗方面已经取得了许多重大进展，但是恶性肿瘤的发病率及死亡率依然呈现持续上升的态势。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）公布的相关数据，2020 年全球恶性肿瘤发病例数已达到1 930 万，死亡人数已经达到1 000 万[1]，见图1。

图1 全球肿瘤发病及死亡情况

不同经济发展水平国家的肿瘤发病率存在明显的差异，见图2。由此可以推断，经济发展水平与肿瘤发病率呈现正相关的关系，发达国家的肿瘤发病率明显高于发展中国家。最近40 年，中国经济的高速发展，也伴随着我国恶性肿瘤的发病率由1998年的216/10 万，迅速攀升至2016 年的294/10 万。中国国家癌症中心最近发布的数据显示，2016 年我国新发癌症病例已经高达406 万、死亡241 万[2]。因此，中国恶性肿瘤的问题已经引起政府的高度重视，强化肿瘤的预防与治疗刻不容缓。

图2 2018 年世界部分国家肿瘤发病率及死亡率

1 中国老年肿瘤问题日益凸显

1.1 中国人口老龄化提速1999 年中国60 岁及60岁以上人口达到1.26 亿，占全国总人口的10%，意味着我国开始进入老龄化社会。根据《2020 年度国家老龄事业发展公报》，中国老年人口已剧增至26 402 万人，占总人口的18.70%。预计到2040 年，中国60 岁及60 岁以上人口将达到3.97 亿，约占总人口的30%，成为全球最大的老年群体[3]。值得注意的是，美国2020 年总人口数量为3.31 亿，换言之，中国老龄人口数量将很快超过美国人口的总数。

1.2 老年医疗保障中国的老龄化问题已经逐渐成为家庭、社会以及政府的负担。随着国家医疗卫生水平的提高，以及生活习惯的异化，慢病所占比例越来越大，已经成为医疗卫生最大的负担。慢病主要发生在老年阶段，老年人群慢病的患病率高达54%。老年人常见的慢病包括：白内障、心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、抑郁症、老年性痴呆以及骨关节病等，大约42%的老年人同时患有2 种及以上疾病[4]。目前，社区养老机构及医疗服务体系总量与结构上均欠完善，加之部分老年人就医意识不强，老年疾病在发现时往往已进入中后期[5]。

1.3 中国老年肿瘤的现状恶性肿瘤是老年人群健康的最大威胁。据统计分析，中国老年人群癌症发病率和死亡率分别占全人口的55.8%和68.2%。随着对肿瘤流行病和病因的深入研究，2020 年世界卫生组织公布了11 种证据明确的致癌因素，指出肿瘤致病因素的累积是启动肿瘤发生的重要机制[6]。由此推论恶性肿瘤在老龄阶段的发病率会明显攀升。多数恶性肿瘤的发病率在60 岁左右开始攀升，80 岁达到高峰。

2 老年肿瘤的筛查与诊断

肿瘤早诊早治是提高肿瘤5 年生存率的关键性措施。2023 年5 月中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）-筛查技术发布。指南包括了癌症筛查及实施原则、筛查对象和筛查组织、主要癌症筛查方案、人群随访方案等内容。目前肿瘤筛查的目标人群常常界定在60 岁以下。老年人群的筛查容易被忽略而误诊，大约80%的老年人被确诊时，肿瘤已经进入中晚期，更多的患者失去了最佳的治疗时机，因此，60 岁以上人群的肿瘤死亡率明显高于60岁以下的人群，这也提示我们对于老年群体的肿瘤筛查更应当给予足够的重视，力求能够通过筛查达到早期诊断、早期治疗，从而达到完全缓解的目的。

3 老年肿瘤的治疗方法

3.1 微创外科大约半数的老年肿瘤患者合并基础疾病，尤其是心血管疾病、呼吸系统疾病等大大增加手术的风险与困难。另外，手术造成的伤残或功能丧失常常加速老年患者的死亡。因此虽然外科手术是肿瘤治疗的首选，但是相当多的老年患者惧怕手术，甚至拒绝手术治疗。随着手术器械、辅助工具的进步，肿瘤外科逐步进入“精准化、功能化和微创化”时代。尽可能微小的创伤使老年患者能够接受手术，并在手术治疗后得以康复。

利用腹腔镜及机器人操作治疗胃肠肿瘤，可以缩短手术时间，减少手术创伤。术中出血量、术后下床时间、首次排气时间均显著优于开腹手术患者，说明微创手术不仅加速患者恢复，且减少了并发症发生率[7]。

对于老年患者而言，降低手术创伤使术后恢复更加顺利，为老年患者提高了手术安全系数，提高了手术的成功率，并获得较好的生活质量。

3.2 放疗新技术肿瘤放射治疗对恶性肿瘤的治疗效果贡献突出。最近二十年来放疗新技术的应用，比如三维适形技术（3DCRT）、调强放射治疗技术（IMRT）、容积旋转调强技术（VMAT）、立体定向放射治疗（SBRT）以及螺旋断层放射治疗技术（TOMO）等，明显提高了恶性肿瘤的局部控制率，降低了对正常组织的毒副作用，扩大了肿瘤放射治疗的适应证，同时缩短了治疗时间。新技术的优势是老年肿瘤患者获得更多接受放射治疗的机会，也帮助更多患者延长了生存时间。

3.3 分子靶向治疗20 世纪90 年代开启了分子靶向治疗的新时代，在细胞分子水平上针对已经明确的致癌位点设计相应的治疗药物。药物进入体内可以特异地选择致癌位点与之结合，使肿瘤细胞特异性死亡而不波及肿瘤周围的正常组织细胞。相对于化疗而言，靶向治疗更有针对性，且对于身体情况较差的老年患者，靶向治疗的不良反应较小，更易耐受。

老年患者恶性肿瘤手术切除率相对较低，传统化疗的不良反应较大，常使一些老年患者难以耐受，由此分子靶向治疗在老年肿瘤的治疗中占有举足轻重的地位[8]。

3.4 免疫治疗免疫治疗主要通过动员或控制患者的免疫系统以达到治疗效果，为恶性肿瘤治疗提供了一种新的途径。相较于手术，常规化疗和放疗、免疫治疗在应用中对降低器官的损伤、减少副作用、减少耐药性、更有效地清除残留肿瘤细胞、其长期有效性和预防复发等方面均显示出很大的优势。

3.4.1 被动免疫 肿瘤的被动免疫治疗主要针对靶向肿瘤细胞，基于免疫的机制靶向作用于肿瘤细胞。目前的研究热点在于免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICIs），免疫检查点是可以维持免疫反应的持久性的一系列抑制通路。肿瘤细胞往往可以激活此通路从而抑制对自身的免疫反应，形成免疫逃逸。ICIs 主要是通过抑制T 细胞介导抑制性免疫反应，促进免疫介导的肿瘤细胞清除。包括信迪利单抗及卡瑞利珠单抗在内的多种ICIs 作为抗肿瘤药物已于2019 年后陆续纳入医保。现有的ICIs 主要分为程序性细胞死亡受体-1（PD-1）单抗、程序性细胞死亡受体配体-1（PD-L1）单抗、细胞毒T 淋巴细胞相关抗原4（CTLA4）单抗等。

3.4.2 主动免疫 主动免疫治疗直接作用于患者的免疫系统。肿瘤疫苗属于主动免疫治疗的研究热点，通过输入肿瘤抗原诱导机体产生特异性免疫反应，达到对肿瘤的预防或者治疗的目的。如宫颈癌是由人乳头瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）感染所致。HPV 疫苗通过注入没有活性的HPV 病毒生物制品，激活身体的免疫机制，产生对HPV 病毒的抗体，避免机体以后受HPV 病毒的侵袭。此外肿瘤疫苗在前列腺癌及乳腺癌的治疗研究中均有涉及[9，10]。

4 结束语

基于中国老龄化的态势，可以清楚地发现，中国恶性肿瘤的发病与死亡的趋势并不乐观。恶性肿瘤的防控依然任重而道远。中国肿瘤防治的重点在老年群体，重视老年群体肿瘤的预防、诊治与康复是提升全国肿瘤防治水平的重中之重。注意老年群体的肿瘤筛查，通过早发现、早诊断、早治疗延长老年患者的生存时间和提高生活质量尤为关键。另一方面，通过防治老年医院建立老年肿瘤中心，依托先进的技术和药品，拓宽老年肿瘤治疗途径，为更多老年肿瘤患者提供有效的治疗，提高老年肿瘤患者的5 年生存率。