SuperPATH 入路髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者的效果及其对髋关节功能、骨代谢相关因子表达水平的影响

陈曦

股骨颈骨折是老年群体中最常见的骨折类型，其骨折原因除外力冲击致伤外，大多数与自身骨质疏松有关，部分患者甚至会在扭转身体的过程中间接导致股骨颈骨折，因此该病的发病率相对较高，约占成人骨折的3.6%[1]。对于该病的治疗，主张以手术修复为主，但考虑到老年人体质较差，对手术的耐受程度较低，因此如何提高手术对老年股骨颈骨折患者的效果及安全性是目前面临的主要问题之一；但目前临床对髋关节及股骨颈骨折端的修复技术已趋于完善，已无调整意义，因此有学者认为可通过改善患者的手术入路方式提高诊疗效果[2]。截至目前，传统后外侧入路和改良后外侧入路（SuperPATH 入路）是最常见的两种方式，但大多数临床医师对传统后外侧入路髋关节置换术的操作比较熟悉，临床使用率及操作熟练度较高；而SuperPATH 入路髋关节置换术相对较为新颖，部分医师对该术式的效果仍存在质疑，故对该术式的选择率低于传统后外侧入路髋关节置换术[3]。本研究即在此基础上探讨SuperPATH 入路髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者的效果及其对髋关节功能、骨代谢相关因子表达水平的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料根据手术入路方式将我科2020 年6月～2022 年6 月108 例老年股骨颈骨折患者分为两组。对照组54 例，男29 例，女25 例，年龄62～78岁，平均（70.49±4.55）岁；骨折原因：直接暴力致伤31 例，间接暴力致伤23 例；骨折类型：头下型骨折19 例，经颈型骨折17 例，基底型骨折18 例。观察组54 例，男30 例，女24 例，年龄60～76 岁，平均（70.31±4.24）岁；骨折原因：直接暴力致伤29 例，间接暴力致伤25 例；骨折类型：头下型骨折18 例，经颈型骨折20 例，基底型骨折16 例。两组性别、年龄、骨折原因、骨折类型等基础资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已报备医学伦理委员会并获得批准，研究前与患者或其家属签署知情同意书。纳入标准：①患者影像学检查及临床体征支持股骨颈骨折的诊断（股骨颈骨皮质连续性中断）[4]；②患者年龄≥60 周岁，既往无精神病史；③患者入院时意识清楚，无失血性休克指征；④患者既往无双下肢手术或外伤病史，肢体健全无畸形；⑤患者及其家属依从性良好，对诊疗过程信任。排除标准：①合并两处或多处外伤，需进行多次手术或多学科会诊治疗者；②失血过多，对手术不耐受或需在术前接受输血治疗者；③合并心、肝、肾等器质性病变者；④合并血液性疾病或凝血功能差者；⑤合并糖尿病、冠心病、高血压等慢性消耗性疾病者。

1.2 方法对照组患者采取传统后外侧入路髋关节置换术：以髂后上棘为参照点，在其外下6～8cm沿与股骨干平行方向作一纵向切口，切口长度13～15cm；逐层分离切口下组织，分离过程中应对坐骨神经进行保护；在分离深层组织的过程中适当内旋患肢，使其充分暴露外旋肌群，而后对外旋肌群及其周边组织作松解处理，充分暴露髋关节囊视野，将股骨头取出测量其大小形状；修整截骨面时需内收、内旋患肢并将膝关节、髋关节屈曲至90°，对髓腔进行开口时，开口器应与大转子骨皮质保持15°的前倾角度；确认假体柄号大小，使用髓腔锉将髓腔扩大至与其相符，依次安装假体、试模股骨头后对髋关节进行复位；对患者实施髋关节置换；术末确认假体位置适当，固定良好后结束手术。

观察组患者采取改良后外侧入路（SuperPATH入路）髋关节置换术：患者下肢取内旋位，内旋角度为10°～15°，屈曲角度为45°～60°，大转子方向朝上，患侧足放置于Mayo 架上方；以股骨干纵轴为平行线作一起自大转子下方1cm 处向躯干处延伸的长度为5～7cm 的手术切口，并逐层分离皮下组织，暴露手术视野；向前后方牵拉臀中肌，分离臀小肌、梨状肌后暴露深层手术视野，切开股骨颈鞍部，暴露关节囊内部结构，并使用拉钩充分展露骨折端及髋关节臼；将髓腔探针插入梨状窝定点外侧0.5cm 处后扩大定位点直径，而后使用铰刀打开股骨髓腔，干骺端不易处理可使用铰刀对其进行扩大处理；清除松质骨并以股骨髓腔中心为参考点进行扩髓处理，将型号合适的髓腔锉置入髓腔，至此髓腔准备完毕；结合患者自身骨折情况，将斯氏针交叉打入骨折线下方并对股骨头进行旋转牵拉，切除患者的股骨头圆韧带；后对患者髋关节进行置换，确认无误后结束手术。

患者术后住院治疗周期均为1 个月，院外随访时间为6 个月，期间无脱离随访的患者，无中途意外死亡的患者。

1.3 观察指标①围手术期指标：包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后下地时间。②髋关节功能及影像学相关指标：在术后3 个月及术后6 个月对患者进行随访调查，应用医用测力计检测并记录两组患者的关节内应力、髋关节外展肌力；应用X光摄像技术检测患者的髋臼前倾角和髋臼外展角水平。③骨代谢相关因子：在手术前及术后1 个月两个时间点抽取患者空腹静脉血液3mL，应用双抗体夹心检测法检测患者的Ⅰ型前胶原氨基端前肽（Procollagen amino terminal propeptide，PINP）水平；应用酶联免疫吸附法检测患者的骨钙素（Bone gla protein，BGP）水平及骨特异性碱性磷酸酶（Bone specific phosphatase，BAP）水平。④术后并发症：记录两组患者住院治疗期间出现切口感染、假体松动、关节内感染、深静脉血栓形成等术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析，计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用表示，采用t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标比较观察组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量及术后下地时间均小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围手术期指标对比（）

表1 两组患者围手术期指标对比（）

2.2 髋关节功能及影像学指标比较两组患者术后3 个月及术后6 个月髋臼前倾角、髋臼外展角对比差异无统计学意义（P＞0.05）；但术后3 个月，观察组患者关节内应力及髋关节外展肌力均大于对照组，术后6 个月观察组患者关节内应力大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间段髋关节相关指标及影像学指标对比（）

表2 两组患者术后不同时间段髋关节相关指标及影像学指标对比（）

注：与术后3 个月对比，*P＜0.05

2.3 骨代谢相关因子比较手术前，两组患者各项骨代谢相关因子指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，观察组患者PINP 水平、BGP 水平及BAP 水平均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后PINP、BGP 及BAP 水平对比（，ng/mL）

表3 两组患者手术前后PINP、BGP 及BAP 水平对比（，ng/mL）

注：与术前对比，*P＜0.05

2.4 术后并发症比较患者术后住院期间，均未出现关节内感染。对照组患者出现切口感染4 例，假体松动1 例，深静脉血栓形成2 例，术后并发症人数总计7 例，占比12.96%；观察组患者出现切口感染2 例，深静脉血栓形成1 例，术后并发症人数总计3 例，占比5.56%；两组术后并发症总发生率对比差异无统计学意义（χ2=1.763，P=0.184）。

3 讨论

股骨是人体承重的主要躯干骨之一，因此股骨颈承受的直接作用力或间接作用力相对较多，随着患者年龄的逐渐增加股骨颈骨折的风险也会逐年升高[5]。研究显示，股骨颈骨折对患者影响相对较为严重，尤其是体质较差的老年患者，若处理不当极易诱发股骨头坏死、血栓形成、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，病情严重者还可能导致出现失血性休克等，危及生命，因此临床对于老年股骨颈骨折患者的处理方式仍以手术修复为主[6，7]。传统后外侧入路髋关节置换术与SuperPATH 入路髋关节置换术均可治疗老年股骨颈骨折，但由于两种手术方式仅在手术入路方面存在差异，因此部分临床医师对于两种术式的选择存在疑虑[8]。

手术切口长度、手术时间、术中出血量及术后下地时间是评估手术效果最直观的参考指标[9]。本研究显示，观察组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量及术后下地时间均小于对照组，证明SuperPATH 入路髋关节置换术可以改善患者的围手术期指标，降低手术对患者的损伤程度。与传统后外侧入路髋关节置换术相比，SuperPATH 入路髋关节置换术在手术开始前即对患者手术体位进行调整，并以手术体位为基础设计手术切口，在对皮肤组织、筋膜、肌肉组织进行分离后可直接暴露患者股骨颈骨折段，以一种体位配合手术进程，这就规避了传统后外侧入路髋关节置换术中调整患肢体位的繁冗性，提高了手术效率，对缩短手术时间有利；同时，SuperPATH 入路髋关节置换术通过调整患肢体位，调整切口方向及切口位置，缩减了皮层与股骨颈之间的距离，既有助于缩小手术切口，又减轻了手术对皮下组织的损伤，便于预后恢复，因此观察组患者手术切口长度、术中出血量及术后下地时间均小于对照组[10]。

关节内应力、髋关节外展肌力是评估老年股骨颈骨折患者术后肌肉力度的参考指标，可用于评估患者预后髋关节运动功能水平；髋臼前倾角和髋臼外展角可用于评估老年股骨颈患者预后活动度[11，12]。本研究显示，两组患者髋臼前倾角和髋臼外展角对比差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者手术后髋关节活动角度并无差异；但由数据可知，术后6 个月观察组髋臼前倾角和髋臼外展角均高于对照组，说明实施SuperPATH 入路髋关节置换术的患者预后髋关节活动范围相对较大，但两组患者数据对比差异无统计学意义的原因可能与患者术后疼痛有关，也可能与本研究病例数不足有关。手术后3 个月，观察组患者关节内应力及髋关节外展肌力均大于对照组，术后6 个月观察组患者关节内应力大于对照组，证明SuperPATH 入路髋关节置换术可以增强老年股骨颈骨折患者的预后髋关节功能。采用传统后外侧入路髋关节置换术，虽然手术视野相对较好，但无法避免对股骨颈周边肌肉组织、神经组织等的损伤；而采用SuperPATH 入路髋关节置换术在分离患者皮下组织时，注重对髋关节及股骨颈周边组织的保护，对臀中肌、臀小肌、梨状肌等肌肉组织进行分离时均以牵拉为主，可保护患者髋关节及股骨颈周围肌肉组织的完整性及肌肉运动功能；另外SuperPATH 入路髋关节置换术在安装假体时可忽略髓腔开口的角度问题，进一步规避了手术操作对髋关节的影响，更有助于提高髋关节功能预后恢复水平。

PINP 是临床检测患者骨形成速率最常用的参考指标；BGP 可反映新形成的骨细胞的活跃状态，与骨更新率呈正相关，BAP 可直接反映患者成骨细胞的活性，临床常将其作为成骨细胞形成的特异性标志物；三者是评估股骨颈骨折患者手术后骨细胞代谢水平的重要依据[13，14]。本研究显示，手术后，观察组患者PINP、BGP 及BAP 水平均高于对照组，证明SuperPATH 入路髋关节置换术可以改善患者的骨代谢相关因子表达水平。本研究手术过程中对两组患者髋关节的修复手法高度相似，由此可推断两种手术对患者骨质的影响并无差异；但与传统后外侧入路髋关节置换术相比，SuperPATH 入路髋关节置换术的手术切口较小，即对患者髋关节、股骨颈周边的血管损伤程度较小，因此SuperPATH 入路髋关节置换术后患者在恢复过程中骨质获得的营养物质相对较多，为骨细胞恢复提供了条件。本研究还显示，两组患者术后并发症发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），证明两种患者的手术安全性相似，这与曹良国[15]的研究结果相似。

本研究有以下不足：本研究部分指标与同类型相似指标相比存在误差，推测可能与本研究病例数选取较少有关；患者均为老年人，身体素质不稳定，部分指标可能会有误差。

综上所述，SuperPATH 入路髋关节置换术可以减低手术对老年股骨颈骨折患者的损伤程度，改善患者的围手术期指标，可提高患者的预后髋关节功能水平，改善骨代谢相关因子表达水平，值得临床推广借鉴。