基于血清Cor、Glu 水平研究腹横筋膜阻滞联合髂筋膜阻滞对老年髋关节置换患者镇痛的作用机制

乔丽娜 范捷 韩春芝

尽管髋部骨折后早期手术对预后有明显好处，但术后老年患者仍出现较多并发症。最常见的并发症包括心血管疾病、呼吸系统疾病和脑血管疾病，约70%的患者被归类为美国麻醉医师协会（ASA）Ⅲ期或Ⅳ期[1]。术前管理在降低患者的发病率和死亡率方面起着重要作用。临床已采用多种干预措施来最大限度地减少患者并发症和住院时间，其中包括术前镇痛。术前镇痛是为了减轻疼痛和降低全身应激反应[2]。由于与年龄相关的药代动力学和药效学改变，阿片类和非甾体类药物的全身镇痛可能会导致明显的不良反应，尤其是在老年患者中[3]。由于腹横筋膜阻滞（TAP）的优点，其在髋部骨折手术前镇痛中的应用越来越多，但有研究探讨了单一TAP 的效果，发现高龄患者大多表现出一种或多种合并症，因此术前等待时间可能会延长[4]。在这些情况下，连续髂筋膜阻滞（CFICB）可能更有利，但对于合并心血管、神经或肺部疾病的高龄患者，超声引导下TAP 联合CFICB 是否较单一TAP 更有优势，目前尚无报道[5]。因此，评估TAP 联合CFICB 提供的术前镇痛或全身镇痛对高龄髋部骨折患者的有效性是有意义的。本研究基于血清葡萄糖（Glu）、皮质醇（Cor）水平探究TAP 联合CFICB 对老年髋关节置换患者镇痛的作用机制。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。2020 年1 月～2022 年6 月因髋部骨折入住我院的96 例老年患者被纳入本研究。纳入标准：①入院时通过X 线诊断为髋部骨折（股骨颈或粗隆间骨折）；②年龄≥80 岁；③存在至少一种心血管、神经或肺部疾病的并发症；④ASA 分级Ⅲ级或Ⅳ级；⑤性别不限。排除标准：①存在一处以上的骨折；②对镇痛药物过敏；③髂筋膜室和腹横筋膜穿刺部位感染；④周围神经病变；⑤存在椎管内阻滞禁忌证；⑥肾功能不全和痴呆；⑦术前等待时间≥5 天；⑧拒绝参加本研究。根据随机数字表法将符合纳入标准的患者分为对照组和研究组，随机组信息密封在不透明的信封中，信封被编号并按顺序使用。所有患者入院时均通过简易精神状态检查评估认知功能。

1.2 方法对照组接受TAP。手术切口前30min 在超声引导下进行双侧TAP 阻滞。将探头置于剑突下方腹部正中线，沿肋下缘向右横向移至腋前线。在探头确定腹直肌和腹横肌之间的平面后，将一根100mm、20-GStimuplex 阻滞针在平面内引导至右肋缘正下方，使针尖位于腹内斜肌之间和神经血管筋膜平面内的腹横肌。抽吸后，注射1mL 测试剂量以确定流阻并确认针尖在筋膜平面内。将10mL 0.375%罗哌卡因沿肋下缘横向多点注射到该平面中。将探头移回腋前线，使用相同技术通过TAP 内肋缘下方的针头再注射10mL 0.375%罗哌卡因。TAP 阻滞的左侧采用相同技术进行，并使用相同技术通过TAP 内肋缘下方的针头注射另外10mL 0.375%罗哌卡因，使这两种注射药物在肋缘下从腹直肌内侧缘到腋前成为连续平面线。拔管后，所有患者被转移到麻醉后监护病房（PACU）且均接受静脉自控镇痛（PCIA），标准给药方案为：2mL/h 持续输注（推注1mL 加使用电子镇痛泵锁定时间为15min）。

研究组接受TAP 联合骨折侧超声引导下CFICB。患者取仰卧位，穿刺部位选择距前上棘与耻骨结节连接处1/3 交界1cm 处。将M-Turbo 超声仪（Sonosite，Inc.，Bothell，WA，USA）高频探头平行于腹股沟皱襞放置以区分股筋膜和髂筋膜，平面外技术进针呈45°角，针尖指向头部。通过定位将针尖放置在髂筋膜下，将探头旋转90°进入纵向矢状旁方向，以在平面内观察针尖并追踪注射液在髂筋膜下的头侧扩散。共注射50mL 0.4%罗哌卡因（批号NAKR；阿斯利康，英国），并在筋膜下方形成一个充满液体的空间。随后，用穿刺针插入导管，导管尖端超出针尖5～10cm。确认导管位置正确后，将导管固定并连接电子镇痛泵，以5mL/h 的速度持续输注0.2%罗哌卡因直至手术当天。局麻药向头侧移动并到达腰丛神经，包括股神经、外侧皮肤神经和闭孔神经。若镇痛效果不佳（VAS 评分＞30mm），髂筋膜腔内注入0.2%罗哌卡因5mL。手术当天上午，将导管从髂筋膜腔中取出。超声引导CFICB 和TAP 均由具有超声引导神经阻滞经验的麻醉医师进行。

根据骨折类型采用全髋关节置换术治疗。所有患者入院后预防性皮下注射依诺肝素钠（40mg/d；批号4sj11；SanofiSA，Paris，France），术前12h 停药，术后第1 天继续注射。所有患者均在L2～3或L3～4间隙接受蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉，蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因（批号：73 141014；上海嘉实药业有限公司，中国上海）1.0～1.5mL 35～40s。注射后硬膜外腔置入3cm 导管，2%利多卡因（批号：20 150401；北京益民药业有限公司，北京）。手术后所有患者均进入麻醉监护室至少1h，然后转入病房。所有患者均在术后48h 内接受PCIA，PCIA 方案为1.5μg/kg 舒芬太尼（批号：1150309，宜昌人福药业有限公司，中国宜昌）和8mg 盐酸昂丹司琼（批号：1150309，Ningbo Tenet Pharmaceutical Co.，Ltd，Zhenhai，China）用生理盐水稀释至100mL，背景剂量为1～2mL/h，单次添加剂量为1mL，锁定间隔为10min。从第3 天到出院，患者接受口服镇痛药。

1.3 观察指标使用VAS 评分（0～10 分，0 分表示无疼痛，10 分表示可以想象到的最严重的疼痛）评估镇痛效果，并记录两组患者镇痛前（T0）、镇痛后1h（T1）、手术当天上午（T2）、术后次日上午（T3）和术后第2 天上午（T4）静息（平躺）和运动时的VAS 评分（运动相关疼痛由被动抬高骨折腿至15°测得）。术前等待期间使用VAS 评分评估患者对镇痛方案的满意度，VAS 评分越高，满意度评分越低，满意度评分为0～100 分。在麻醉前（基线）、手术后即刻及手术后6、24、48h 收集患者静脉血样本，使用血糖仪测量Glu 水平，通过微量酶联免疫吸附测定试剂盒测量血清Cor 水平。

记录镇痛引起的并发症（恶心、呕吐）患者人数，恶心和（或）呕吐通过静脉注射昂丹司琼进行治疗。

1.4 统计学方法使用SPSS 18.0 进行统计分析。使用Shapiro-Wilk 检验评估数据的正态分布。计量资料用表示，计数资料用率（%）表示。通过重复测量方差分析进行组间Cor、Glu 水平和VAS评分的比较。分类数据采用χ2或Fisher 精确检验进行分析。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般特征比较两组住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他一般特征比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般特征比较

2.2 两组静息时不同时间点的VAS 评分比较研究组静息时的VAS 疼痛评分在T2 时低于对照组（t=4.569，P＜0.05），其他时间点两组静息时VAS 疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

图1 两组静息时不同时间点的VAS 评分比较

2.3 两组运动时不同时间点的VAS 评分比较研究组被动运动时的VAS 疼痛评分在T1 和T2 时均显著低于对照组（t=8.099、8.113，P＜0.05），其他时间点两组在被动运动时的VAS 疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见图2。

图2 两组运动时不同时间点的VAS 评分比较

2.4 两组不同时间点血清Cor、Glu 水平比较两组基线Cor 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比，研究组术后即刻、6h、24h、48h 的Cor水平均显著降低（t=1.908，P＜0.05），且与对照组相比，研究组的Cor 水平更稳定。研究组Cor 水平在48h 内恢复到基线值，而对照组的Cor 水平在术后即刻、6h、24h 和48h 显著高于基线值，见图3。基线时两组的Glu 水平差异无统计学意义（P＞0.05），对照组在术后即刻、6h 和24h 的Glu 水平高于研究组，差异有统计学意义（t=1.937，P＜0.05），见图4。

图3 两组不同时间点的血清Cor 水平比较

图4 两组不同时间点的血清Glu 水平比较

2.5 两组镇痛满意度和并发症发生率比较研究组患者术前镇痛方案满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组镇痛满意度及并发症比较

3 讨论

髋部骨折患者通常会感到身心痛苦，如果不及时治疗，可能会出现各种并发症，从而延误手术干预并延长住院时间。疼痛管理被认为在老年髋部骨折患者的术前和术后阶段都至关重要[6]。根据国家健康与临床卓越研究所的指南，建议由经过培训的人员进行神经阻滞以获得合理的阿片类药物剂量[7]。TAP 阻滞作为一种新兴的区域麻醉技术，可以通过阻断前腹壁感觉神经提供高效镇痛，从而减少阿片类药物的使用，减轻阿片类药物相关的副作用[8]。在术前给予TAP 阻滞，可通过减轻外周和中枢致敏性疼痛来减轻术后疼痛[9]。近年来，TAP 阻滞的镇痛作用得到了广泛研究，但与联合CFICB 麻醉相比，对应激反应的有效性的相关研究较少。

本研究表明，与对照组相比，研究组术前的镇痛效果优于对照组。此外，CFICB 与更高的患者满意度相关，这与国内研究的结果一致[10]。本研究中，研究组阻滞相关并发症与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。目前的结果表明，通过导管进行的CFICB 的患有髋部骨折的高龄患者疗效显著[11]。髋神经支配涉及大腿外侧皮神经、股神经和闭孔神经。CFICB 利用髂筋膜下的空间以及股神经、闭孔神经和外侧皮神经所在的空间，通过抑制股神经、大腿股外侧皮神经和闭孔神经的疼痛感起阻滞作用[12]。术前两组的恶心和呕吐发生率相似，这可能与本研究纳入的患者人数较少有关。

本研究发现，围手术期TAP 联合CFICB 阻滞可降低患者血清Cor 和Glu 水平。此外，与对照组相比，TAP 联合CFICB 阻滞可有效缓解术后12h 内的急性疼痛，围手术期血流动力学更稳定。因此，TAP 联合CFICB 阻滞可用作全身麻醉的辅助手段，以抑制髋关节置换术中的应激反应及减轻疼痛。

有学者指出，通过直接激活躯体神经系统和交感神经系统，神经内分泌介质和细胞因子的变化可以准确指示围手术期应激反应[13]。硬膜外阻滞可以阻断交感神经反应，有效阻断患者血浆Cor 和相关细胞因子水平。TAP 联合CFICB 阻滞是预镇痛技术的另一种方法[14]。在本研究中，TAP 联合CFICB阻滞显著降低了患者血清Cor 和Glu 的水平。

CFICB 阻滞的有效镇痛已在人体研究中得到充分证明。最近的研究表明，无论哪种手术类型，CFICB 阻滞均可改善术后24h 内静息和运动时的疼痛[15]，与本研究结果一致。有研究显示，CFICB为老年髋部骨折患者提供安全有效的术后疼痛缓解，减少术后阿片类药物的使用。短期内康复较慢，但在术后1 年的治疗效果与其他阻滞方法无显著性差异[16]。本研究结果表明TAP 联合CFICB 阻滞的镇痛效果可持续12～16h。有研究报道，CFICB阻滞由于其更好的术中血流动力学，对心血管系统疾病的高危患者具有更多优势。目前，加速康复外科概念已得到广泛关注。有研究表明，与传统的PCIA 方式或单纯髂筋膜阻滞相比，UIFB 联合羟考酮PCIA 在骨科髋部手术后镇痛效果确切，可增加患者患侧髋关节最大外展度和屈曲度，减少阿片类镇痛药的相关不良反应，加速患者术后康复[17]。同样，本研究显示研究组的住院时间明显减少，这支持了通过区域加强封锁减少住院时间的观点。

综上所述，与单独TAP 相比，联合CFICB 在老年髋关节置换患者中镇痛效果明显，可有效降低患者术后48h 内的血清Cor 和Glu 水平，减少应激反应。