单中心急性缺血性脑卒中机械取栓效果评价及预后影响因素分析

李筱姝 张宏伟 李志强

急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是人类社会中最重要的致死及致残性疾病[1]。对于时间窗内的AIS 患者，静脉溶栓是目前临床最主要的治疗方法，但对于急性大血管闭塞引起的脑卒中，血管再通率不超过32%[2]。单纯静脉溶栓治疗效果欠佳，五大临床实验证实，早期血管内介入治疗（Endovascular treatment，EVT），尽早开通闭塞血管，恢复有效血流是治疗急性前循环大血管闭塞性脑卒中的有效手段[3]。现对我中心2019年11 月～2021 年10 月接受机械取栓（Mechanical thrombectomy，MT）治疗的患者的临床资料进行分析总结，探讨其临床疗效和预后的影响因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019 年11 月～2021 年10 月在我院接受MT 治疗的42 例AIS 患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18 岁；②NIHSS 评分≥6 分；③发病时间＜6h 或在6～24h 内且符合DAWN 或DEFUSE-3 研究标准[4]；④术前CT 排除出血，CTA、MRA 或DSA 证实为大血管（颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1 段、椎基底动脉）急性闭塞。排除标准：①发病前改良Rankin 量表（mRS）评分＞2 分；②发病时间＞24h 或不确定；③存在动脉瘤、动静脉畸形，其他原因或不明原因引起的急性脑梗死；④凝血功能障碍，造影剂过敏，严重心、肾功能异常。

1.2 手术方式符合静脉溶栓指征、无明显静脉溶栓禁忌、发病4.5h 内的患者，术前给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗，并同步启动血管内治疗。有溶栓禁忌或发病超过4.5h 又符合纳入标准的患者则快速启动介入治疗流程。手术在局部麻醉或镇静麻醉下进行，根据实际情况运用Solumbra 技术、SWIM 技术、ADAPPT 技术进行机械取栓，必要时辅助球囊扩张成型术、支架植入术进行补救。以Solumbra 技术前循环取栓为例：结合DSA 结果，经股动脉入路将6F/8F Envoy 导引导管（美国Cordis 公司）输送至病变侧颈内动脉C2段，将5F/6F 远端通路导管（上海心玮医疗科技有限公司）通过6F/8F FEnvoy 导引导管在微导管、微导丝引导下尽可能送至血栓近端，血管造影评估闭塞节段及侧支代偿等情况，Rebar18/27 微导管（美国ev3 公司）在Synchro（美国史赛克公司）微导丝引导下，小心通过闭塞段，通过微导管造影准确评估闭塞远端血管及血栓远端位置。选取合适规格的Solitaire AB 取栓支架（美国ev3 公司）经Rebar 微导管送达至血栓处，释放支架工作长度需完整覆盖血栓，维持至少5min；远端通路导管跟进至血栓处持续负压吸引下缓慢将支架连同血栓远端通路导管一起回撤出体外。根据造影评估血流通畅情况，必要时可重复取栓。多次取栓后血管血流仍难以稳定者，可通过球囊扩张、支架植入术进行补救。术后复查头颅CT 判断有无出血、造影剂外渗等情况，根据病变血管及支架植入情况，可选用GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（替罗非班）按0.4μg·kg-1·min-1负荷量、30min 后改0.1μg·kg-1·min-1持续泵入24h。术后24h 行头颅CT 检查，评估梗死范围、高灌注、出血、梗死区水肿等情况，无出血及大面积脑梗死则常规单/双联抗血小板治疗，口服阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d），口服他汀类药物降脂治疗。

1.3 观察指标与随访①患者的一般资料：性别、年龄、基线NIHSS 评分，高血压、冠心病等原发病史、醒后卒中、静脉溶栓，发病至来院时间、来院至穿刺时间、TOAST 闭塞分型，责任血管、手术时间等。②闭塞血管成功再通：前向血流达到脑血管灌注分级（mTICI）2b 或以上。③症状性颅内出血：血肿体积慕上＞30ml、慕下＞5ml，占位效应明显。术后即刻、6h 或24～72h、或神经功能出现恶化时行头颅CT 复查。④门诊或电话随访3 个月，评估病情并进行90d mRS 评分：预后良好为0～2 分，预后不良为3～6 分。

1.4 统计学分析采用Excel 表格和SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用描述，两组间比较采用t检验；偏态分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和检验。分类变量以频数及百分比（n，%）表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法。根据90d mRS 评分将患者分为预后良好组（mRS 评分0～2 分）和预后不良组（mRS 评分3～6 分）。采用多因素Logistic 回归分析两组患者预后影响因素。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

共42 例AIS 患者纳入本研究，其中TOAST（ORG10172 急性脑卒中治疗试验研究）闭塞分型中大动脉粥样硬化29 例（69.0%），心源性栓塞6 例（14.3%），其他已知的病因7 例（16.7%）；42 例患者取栓次数[3（2，3）]次，19 例（45.2%）患者获90d 良好预后。32 例（76.2%）患者闭塞血管获得成功再通，血流达mTICI 分级2b 级以上。2 例（4.8%）患者术后72h 内发生高灌注及症状性出血，其中1 例行去骨瓣减压术，术后90d mRs 4 分；1 例放弃手术，术后3d 死亡。90d 全因死亡3 例（7.1%），其中因脑卒中相关因素2 例（高灌注症状性脑出血1 例，大面积脑梗死1 例），多脏器衰竭1 例。两组基线资料比较，冠心病、高血压、手术时长、取栓次数、闭塞血管成功再通在两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。因未统计取栓手术方式，单纯取栓次数差异难以体现对预后的影响，所以未将取栓次数纳入构建回归方程，仅纳入冠心病、基线NIHSS 评分、闭塞血管再通等构建多因素Logistic 回归方程，结果见表1、2。

表1 预后良好组和预后不良组患者临床资料比较

表2 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

颅内外大血管急性闭塞导致的AIS 往往病情重、预后差，有较高的致残率和致死率[5]，尽快恢复有效再灌注是AIS 治疗的关键。2015 年多中心、大样本国际RCT 研究结果将MT 作为A 级证据用于治疗急性前循环大血管闭塞[3]。2018 年DAWN研究及DEFUSE-3 研究结果更是将急性前循环大血管闭塞性脑梗死血管内治疗的时间窗延长至16～24h[4]。取栓治疗时间窗的进一步延长使越来越多的AIS 患者可以进行血管内取栓治疗，但是临床预后却并不一致，而影响治疗效果的因素很多，因此筛选出影响预后的因素具有重要的临床意义。

本研究共纳入42 例AIS 患者，90d 预后良好组19 例（45.2%），预后不良组23 例（54.8%），90d 全因死亡3 例（7.1%），与文献报道一致[6]。合并冠心病、高血压者在预后不良组占比更高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。手术时长、闭塞血管再通、取栓次数等手术相关因素在两组间比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05），为了进一步验证，我们纳入冠心病、闭塞血管再通等构建多因素Logistic 回归方程，基线NIHSS 评分是卒中评价的重要核心变量，尽管P值大于0.05，我们仍将其纳入多因素Logistic回归方程，结果发现：合并冠心病是预后不良的独立危险因素（OR=0.01，95%CI：0.00～0.15，P＜0.05）；闭塞血管再通是预后良好的保护因素（OR=29.09，95%CI：1.39～611.02，P＜0.05）。虽然取栓次数在两组间比较差异有统计学意义，但如果纳入回归方程，我们发现仅冠心病是预后不良的危险因素，其余变量均无意义。考虑到取栓方式未进行统计，可能取栓手术方式对取栓次数有直接影响，所以我们未将取栓次数纳入回归方程，此项缺陷也是本研究的不足之处。

心脑血管疾病有着相同的致病基础，脑心同治在很多医疗机构也已开展[7，8]。应激状态、补液等均可能加重心脏负荷，造成心脏损害，合并冠状动脉粥样硬化时进一步影响心肌供血，导致心肌发生不可逆损伤风险显著增加，心源性死亡是脑卒中死亡的主要原因之一[9]。临床工作中应重点关注合并冠心病史的患者，认识和重视此类高危人群，降低不良预后的发生率。本研究结果显示，闭塞血管再通是预后良好的保护因素，手术相关因素除了患者自身血管通路条件外，与性能良好的手术材料、术者的技术水平等也有很大关系。规范的操作，良好性能的导管导丝、取栓支架，术者受过标准化的培训，积极提升术者技术水平，保证更高的血管再通率，是良好预后的有力保障。本组42 例患者中闭塞血管成功再通32 例（76.2%），其中预后良好组18 例，预后不良组14 例。部分患者虽然开通血管，恢复血流，但神经功能恢复却无明显改善。文献报道血管成功再通的患者中有40.5%～54.5%的患者为无效开通，转归仍较差[10，11]。神经功能损伤超过一定时间就难以恢复，虽然血流再通，但神经元已经发生不可逆的损伤甚至坏死，使神经功能难以恢复，这可能是无效再通的主要原因。尽快恢复血流，恢复有效灌注，优化卒中绿色通道各个环节，把时间就是大脑的观念贯穿取栓治疗的全过程。

本研究中，术后出现症状性出血者2 例（4.8%），其中1 例术后72h 行去骨瓣减压术，术后90d mRs 4 分；1 例83 岁患者放弃手术，术后3d 死亡。国内一项多中心、前瞻性研究显示[12]，急性脑卒中MT治疗后24h 内症状性出血的发生率为18.26%，症状性出血是术后死亡的独立危险因素。本研究术后症状性出血发生率低于文献报道，可能是90d 全因死亡率（7.1%）偏低的原因之一。醒后卒中10 例（23.8%），静脉溶栓桥接血管内取栓10 例（23.8%），两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。醒后卒中多为早晨发病的观点已被广泛接受[13]，但目前对醒后卒中发病时间的计算仍以最后正常时间为起点，时间统计可能存在偏差。接受静脉溶栓桥接治疗的患者发生症状性出血者1 例。文献报道[14]，侧支循环代偿情况、NIHSS 评分、ASPECTS 评分、手术方式的选择等因素也与预后相关，但本研究并未涉及或未得出相似结论。本研究所得结论是在单中心有限的研究条件下得出，需多中心大样本研究进一步验证。

综上所述，MT 治疗大血管病变所致AIS 安全有效，冠心病、闭塞血管再通情况影响AIS 患者MT治疗的预后。