临床药师参与临床会诊成效与分析

聂绩 张潜 李斌 余凤玮 周晗菡

【摘要】  目的    评估重庆市渝北区人民医院临床药师会诊效果，以期提高临床药学会诊质量。方法    收集重庆市渝北区人民医院2021年临床药师参与会诊的195例患者的临床资料，包含患者基本情况、会诊科室、会诊目的、感染部位、病原学、会诊建议、采纳情况、病情转归等，对上述内容进行分析统计。结果    195例患者会诊中，多学科药学会诊6例（3.1%），单学科药学会诊189 例（96.9%）；会诊科室包含了17个科室，排名前5位的是重症医学科、血液肿瘤科、呼吸内科、消化内科、肾内分泌科；会诊意见，以药物品种调整最多，有145例（74.4%）；会诊感染部位统计，单一部位感染有128例（66.0%），多部位感染有66例（34.0%），感染部位以肺部感染的会诊需求量最大；病原菌检出有66例，病原菌检出前3位分别是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。临床采纳会诊意见采纳率为97.4%，治疗有效率为63.6%。结论    临床药师抗感染治疗方面会诊逐步被临床科室所认可，同时仍需继续努力，优化会诊效果。

【关键词】  临床药师； 临床会诊；抗生素合理应用

【Abstract】  Objective    To evaluate the consultation effect of clinical pharmacists in a hospital in order to improve the consultation quality of clinical pharmacy. Methods    195 cases of consultation involving clinical pharmacists in 2021 were   analyzed statistically，including basic information of patients，consultation departments，consultation purposes，infection sites，etiology，consultation suggestions， adoption，disease outcomes，etc.，and the above contents were analyzed and analyzed. Results    Among 195 cases， 6 cases （3.1%） were multi-discipline pharmacy consultation and 189 cases （96.9 %） were single discipline pharmacy consultation.The consulting departments include 17 departments， and the top 5 departments are intensive care medicine， hematology and oncology， respiratory medicine， gastroenterology， and nephrology. Endocrinology department. 145 cases （74.4%） were adjusted by drug variety. 128 cases of single site infection （66.0%） and 66 cases of multiple site infection （34.0%）. Lung infection was the most needed site for consultation.Pathogenic bacteria were detected in 66 cases， and the top 3 pathogenic bacteria were escherichia coli， staphylococcus aureus and klebsiella pneumoniae. The rate of clinical consultation was 97.4%. The effective rate was 63.6%. Conclusion    The consultation of clinical pharmacists in anti-infection treatment has been gradually recognized by clinical departments. Meanwhile， efforts should be made to optimize the consultation effect.

【Key Words】  Clinical pharmacist； Clinical consultation； Rational use of antibiotics.

中图分类号：R969.3        文献标识码：A        文章編号：1672-1721（2023）26-0116-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.038

我国《医疗机构药事管理规定》[1]和国家卫生健康委员会发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》[2]均指出，各地要建设以合理用药为核心的临床药师队伍，使临床药师积极参与到药学会诊等临床药物治疗工作中。临床药学工作包括查房、会诊、患者药学监护、治疗药物监测（TDM）监测、药物咨询和教育、医嘱审核、处方点评、不良反应上报等[3-4]，其中会诊是最重要的工作之一，对临床药师的临床思维、药学知识、综合分析能力、综合沟通能力等均有很高的要求。目前重庆市渝北区人民医院专职临床药师有4人，均是经过国家认可培训、拥有临床药师证书的主管及以上职称的药师，均常规参与医院的临床药学会诊工作。该院临床药学会诊工作以抗感染会诊为主，会诊数量也逐年增加。现将2021年重庆市渝北区人民医院临床药师会诊情况进行回顾性分析汇总，评估会诊效果，以期提高临床药学会诊质量。

1    资料与方法

收集重庆市渝北区人民医院2021年临床药师参与会诊的病例信息，包括会诊时间、患者住院号、性别、年龄、会诊科室、会诊紧急程度、会诊目的、感染部位、病原学、会诊建议、采纳情况、病情转归等，对上述内容进行分析统计。

2    结果

2.1    会诊数量和会诊紧急程度    2021年1—12月重庆市渝北区人民医院临床药师会诊记录共195份，其中多学科药学会诊6例 （3.1%），单学科药学会诊189例（96.9%）。195例会诊中，男性124例（63.5%），女性71例（36.5%），患者年龄1个月～97岁，年龄中位数65.9岁。根据会诊紧急程度分类，其中普通会诊有193例（98.9%），急会诊仅有2例（1.1%）。

2.2    会诊科室分布    该院临床药师会诊科室包含了17个科室，排名前5位的是重症医学科、血液肿瘤科、呼吸内科、消化内科及肾内分泌科，见表1。

2.3    会诊目的    临床科室邀请临床药师临床会诊的195例患者中，194例是申请协助抗生素的使用（99.5%），只有1例为癌痛方面的会诊（0.5%），见表2。

2.4    药学会诊意见情况    该院临床药师会诊意见，分别为药物品种调整有145例（74.4%）、继续当前方案27例（13.8%）、剂量调整14例（7.2%）、停用抗生素9例（4.6%）。抗生素品种调整主要包括抗生素升阶梯、降阶梯、调整成同类的其他品种、联用抗生素或给予抗真菌治疗等。继续当前方案主要为医生调整抗生素，仅使用了1～2 d，暂不能评估抗菌疗效，或患者病情好转，与实验室检查结果存在一定差异，建议暂不调整抗感染方案，见表3。

2.5    会诊感染部位    195例会诊患者中，194例是与感染有关的会诊，只有1例为癌痛方面的会诊。194例会诊感染部位统计，单一部位感染有128例（66.0%），多部位感染有66例（34.0%）。单一感染部位以肺部感染的会诊需求量最大，共计72例（37.1%），多感染部位前3位的分别为肺部感染合并尿路感染10例（5.2%）、肺部感染合并腹腔感染9例（4.6%）、血流感染合并尿路感染8例（4.1%），见表4。

2.6    病原菌    会诊病例中，有66例患者检出病原菌，共培养出71株病原菌，其中有5例患者检出2种病原菌。所有病原菌中，革兰阳性菌有17株，革兰阴性菌有48株，真菌6株。检出排名前3位病原菌分别是大肠埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。其中有27例为多重耐药菌。病原菌检出情况前10位排名见表5。

2.7    会诊意见采纳率和患者病情转归    该院临床药学会诊意见中，被采纳190例，未被采纳5例，采纳率为97.4%。临床药师随访每位会诊患者，追踪患者体温，实验室检查白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）等炎症指标，观察微生物培养结果和药敏实验结果及转归情况。会诊72 h患者病情转归情况见表6。

3    讨论

该院临床药学会诊目前覆盖了17个科室，该院目前有29个临床科室，申请会诊的科室占医院临床科室的59%，覆盖面较广。会诊次数排名前5位的是重症医学科、血液肿瘤科、呼吸内科、消化内科及肾内分泌科。重症医学科是存在重症患者及多重耐药患者较多的科室；血液肿瘤科存在免疫力差或免疫缺陷的患者，均与临床药师在相互信任的前提下保持有效沟通，保持了良好的合作关系；该院有呼吸内科和消化内科专业的临床药师，与呼吸内科和消化内科积极配合，相互合作；肾内分泌科存在肾功能不全的患者，会面临抗生素品种选择及剂量调整的问题，根据临床实际情况，可考虑选择肝肾双通道排泄的抗生素，抗生素的剂量是关键问题之一，可考虑根据患者肌酐清除率调整，但也不能一味的将剂量调整得过小，这样可能因达不到有效血药浓度而影响抗菌效果，需给予个体化给药方案。普通外科、泌尿外科、骨一科、胸外科等，外科医生相对内科医生而言，缺乏抗生素合理使用的相关知识，缺乏病原学培养及药敏解读的相关知识，申请临床药师会诊主要是涉及术后感染或多重耐药菌感染的情况。随着临床药师工作的深入开展，相信会得到越来越多的科室的认可和信任。

该院邀请临床药师会诊的目的以协助抗感染为主，与国内大部分医院临床药师会诊情况类似[5-6]，随着近年来国家的抗生素合理整治活动的开展，以及抗生素的相关指标如临床科室抗生素的使用强度，抗生素的使用率、抗生素的合理使用点评等纳入医院科室绩效考核，临床科室越来越重视抗生素的合理使用；术业有专攻，部分临床医生欠缺抗生素的使用合理的相关知识，如经验治疗后抗感染疗效欠佳患者、多重耐药菌的患者以及药敏结果的解读等，均需临床药师的协助，临床药师根据PK/PD等相关药学知识，与医生共同制定最优的抗感染方案。

该院临床药师会诊意见以药物品种调整为主，因患者初始或当前抗感染方案欠佳，病原微生物培养和药敏结果显示耐药，存在β内酰胺药物过敏史或皮试阳性，药物使用中出现不良反应。继续当前方案，多为医生调整抗生素1～2 d，无需过于频繁调整给药方案或病原学培养结果不排除定植或污染的可能性。需要调整药物剂量的，多为慢性肾功能不全需血透的患者或根据药物代谢动力学（PK）/药物效应动力学（PD）抗生素用法用量不适宜的患者。停用药物多为患者疗程已足够或可由静脉给药调整为口服给药。

会诊感染部位多为肺部感染。临床药师会诊病原菌检出有66例，病原菌检出率前3位分别是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。有27例为多重耐药病原菌，其中多数为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌。临床药师参与协助临床抗感染方案的制定，还参与了与院感科、微生物室等部门协作的院感工作。

该院临床药师会诊采纳率为97.4%，治疗有效率为63.6%。治疗有效率低于其他文献报告[7-8]。该院临床药师会诊采纳率较高，体现了临床医生对临床药师工作的信任和认可；治疗有效率较低，医生执行会诊意见后，追踪患者的病情变化，抗感染效果仍欠佳，分析原因是药物选择的问题还是治疗总体方向的问题尚未可知。遇到疑难杂症，建议该院临床药师开会集体讨论，总结出统一的会诊建议，避免因个人意见存在考虑不周而影响全局的情况；临床药师的自身业务能力和综合分析能力有待提高；多数会诊患者为多重耐药病原菌的重症患者、存在免疫缺陷或肿瘤患者。该院存在临床会诊后未能及时随访患者病情变化的情况，相关研究表明，临床药师通过对会诊病例进行随访及总结使得会诊质量和会诊意见采纳率均有提高[9]，该院临床药师需对会诊进行闭环管理，总结临床经验，提高会诊技能，更好地优化评价会诊效果[10]。还需每月分析总结会诊的情况，及时对疑难病例在科内作病例分享，进行治疗方案分析讨论及总结，促进临床药师团队的共同进步。

临床药师参与会诊得到越来越多临床科室的认可与信任，也需要临床医师扎实地掌握抗生素的药理特点、用法用量、不良反应和相互作用等，同时需懂得辨别微生物培养的真实性，懂得读取药敏结果的信息，懂得如何应对多重耐药的病原菌及特殊患者的用药注意事项等，以及需要有临床思维能力、综合分析问题的能力、追踪病历病情转归的能力，学会向临床医生学习，保持与临床医生紧密联系和沟通，取得临床医生更好的信任等。对于临床药师而言，任重道远，学无止境。

该院之前制定了纸制版临床药师会诊登记本，现可调整为电子版会诊登记本，包含患者姓名、科室、住院号、性别、年龄、会诊紧急程度、会诊目的、感染部位、微生物培养、会诊建议、会诊人、采纳情况、病情转归等重要信息，每年1份，方便查询，回访和资料保存，可使每年会诊总结更为便利快捷。目前该院临床药师急会诊数量较少，但也参照医生会诊制度制定了临床药师急会诊制度，急会诊要求临床药师10 min内到现场进行会诊，这也要求临床药师有扎实的临床医师基本功以应对患者的各种病情。

4    结语

临床药师在工作中应正确定位在临床治疗队伍中的位置，继续发挥自身优势，运用药学知识给予临床帮助，给出合理的个体化给药建议，为临床解决问题，提高临床治疗的有效率，其作用逐步被临床科室所认可。临床药师在会诊中学以致用，巩固加深了专业知识，丰富了临床经验，提高综合思考分析问题的能力，同时也需注意到工作中存在的不足和缺陷。如果未能进一步追踪随访会诊患者的情况，临床药师需分析总结疑难患者的治疗情况，丰富临床实战经验；会诊中临床思维存在一定的欠缺，多重耐药病原菌的治疗掌握存在一定的不足等，均需要在今后的工作中，继续努力改进，优化会诊效果，协助医生共同提高治疗有效率。

参考文献

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（收稿日期：2023-06-23）