经导管子宫动脉介入治疗联合妊娠囊清除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠现状

2023-12-17孟令乾曹耿飞宛红娥刘海燕刘新华王君凤任伟新

中国介入影像与治疗学 2023年10期

孟令乾,曹耿飞,宛红娥,刘海燕,刘新华,王君凤,任伟新*

(1.乌鲁木齐友爱医院影像介入科,新疆乌鲁木齐 830000;2.新疆医科大学第一附属医院介入放射科,新疆乌鲁木齐 830054;3.乌鲁木齐市妇幼保健院产科,4.生育服务技术科,新疆乌鲁木齐 830000)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指受精卵着床于前次剖宫产子宫瘢痕处所致异位妊娠[1],易出现子宫破裂、出血及胎盘异常等严重并发症,可能与剖宫产切口感染、子宫瘢痕过长或过宽、局部炎症反应等造成子宫瘢痕修复不良有关。本文就经导管子宫动脉介入联合妊娠囊清除术治疗CSP现状进行综述。

1 子宫动脉栓塞

子宫动脉栓塞(uterine artery embolization, UAE)主要通过阻断子宫动脉血流而使妊娠囊缺血、萎缩,降低子宫破裂或后续清除妊娠囊操作带来的出血风险。相比经股动脉,经桡动脉入路UAE具有可提高患者舒适度、减少穿刺点出血、术后患者可即刻下床活动等优势[2]。UAE后可出现短期缺血缺氧反应,但长期随访并未发现患者出现子宫内膜坏死、卵巢早衰等并发症[3];但UAE可能降低妊娠率,或与误栓性腺侧支有关[4],故必要时应以微导管行超选择栓塞并把控栓塞程度、避免反流性误栓。另一方面,存在非性腺侧支供血时,额外栓塞侧支可降低出血风险[5]。

血管造影中,CSP表现为供血血管增粗、纡曲,动脉晚期及实质期见片状、团块状染色,边缘不规整,周围可见小血管环绕;染色区可代表部分或整个妊娠囊,妊娠囊血供越丰富、周围分支血管越多,则实质期染色越浓;但部分CSP亦可无上述表现。

妊娠囊一般由起源于双侧髂内动脉前干、可为单侧或一侧优势型的双侧子宫动脉分支供血,血供越丰富,出血风险越高,UAE操作难度和时长亦随之增加,甚至可能因无法充分栓塞或栓塞后侧支血管很快形成而影响疗效及预后。部分CSP存在异位血供,漏栓将增加出血风险或直接导致UAE失败。妊娠囊异位血供可能源于卵巢动脉、膀胱动脉、髂内动脉主干、阴部内动脉、骶正中动脉、闭孔动脉、臀上下动脉、直肠上下动脉、腹壁上下动脉及髂外动脉等。卵巢动脉与子宫动脉之间存在吻合支;随孕周增加,妊娠囊血供需求增加,卵巢动脉可代偿增粗并通过吻合支参与妊娠囊血供[6]。外生型CSP妊娠囊生长过程中可能侵犯膀胱引发膀胱动脉向妊娠囊异位供血。张伟[7]认为CSP妊娠囊异位血供来源以膀胱动脉为主,对年龄较小、孕周≥7周及妊娠囊最大径≥50 mm的CSP患者需警惕异位血供。妊娠囊染色不全时亦应考虑异位血供可能;栓塞后复查造影除能评估栓塞程度以外,还可观察有无异位血供。

术前UAE多以明胶海绵(gelatin sponge, GS)颗粒为栓塞剂,可于14～90天被降解、吸收[8];以直径560～710 μm的GS颗粒栓塞子宫微循环以上血管既能增加UAE成功率,又可降低栓塞后子宫缺血发生率及对卵巢血管网的破坏[9];如造影显示子宫-卵巢动脉吻合支明显增粗,应选用更大粒径GS或先以弹簧圈保护性栓塞吻合支。目前较少将其他栓塞材料如聚乙烯醇颗粒、弹簧圈及微球等用于术前CSP栓塞。

单纯UAE治疗CSP存在妊娠囊不能完全吸收、排出或侧支循环建立后妊娠囊继续生长的风险,一般用于下列情况:①漏诊CSP而发生完全流产大出血;②清除妊娠囊操作不当或误诊而改行常规人工流产并致大出血;③合并胚胎停育或难免流产伴出血;④合并子宫动静脉畸形(uterine arteriovenous malformation, UAVM)且难以实施外科手术;⑤宫腔手术禁忌证或患者拒绝宫腔手术。用于治疗大出血时,可迅速填塞宫腔后及时行UAE;若造影显示出血责任血管包括来自髂内动脉其他脏支,情况危急时可直接栓塞髂内动脉前干,以快速控制出血[10]。对于CSP合并UAVM,血管造影不仅是诊断金标准,且UAE可保全子宫[11]。CSP妊娠囊可建立新生血管系统并与母体连接引发UAVM而致反复出血,此时以UAE止血效果显著,但可能需要多次造影动态观察以明确诊断并及时治疗,动静脉间存在异常通道明显时,可能需要联合经静脉介入治疗。

2 子宫动脉化疗栓塞

子宫动脉化疗栓塞(uterine artery chemoembolization, UACE)有助于加速灭活胚胎及滋养细胞,以预防出血和提高疗效。氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)为UACE治疗CSP最常用叶酸拮抗剂,可抑制二氢叶酸还原酶以干扰胚胎细胞中DNA合成、清除滋养层快速分裂的细胞而抑制胚胎生长[12],但可引起顽固性口唇溃疡、肺炎及脱发等。相对全身用药,UACE中局部灌注MTX后较少发生严重不良反应,总剂量一般为50～120 mg,可根据β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG)水平及体表面积进行调整[13]。

术前UACE可缩短β-HCG降至正常值的时间[14],且化疗药物长时间作用有助于灭活术后残留绒毛。UAE的优势在于操作时间短,可在一定程度上减少血管相关并发症发生率、避免药物不良反应。内生型CSP妊娠囊向宫腔内生长,易于清除,可采用UAE治疗;而外生型CSP妊娠囊向外植入肌层甚至穿透浆膜层,清除后易残留绒毛,UACE可避免二次治疗风险[15]。

3 血管内球囊阻断术

为清除CSP妊娠囊,可采用血管内球囊阻断术,即经股动脉将球囊预置于肾动脉开口下方腹主动脉或双侧髂内动脉,必要时充盈球囊以暂时阻断血供(单次阻断时间不宜超过30 min)以减少术中出血;相比阻断双侧髂内动脉,以球囊阻断腹主动脉操作更为简便,可降低辐射剂量,且阻断范围更广[16]。张建好等[17]认为球囊阻断腹主动脉能有效减少妊娠囊清除术中出血,相比UAE具有以下优势:①可避免出现以疼痛为主的栓塞后综合征;②操作时间短、辐射剂量低;但需注意术后出血风险。

4 外科手术

于UAE/UACE后72 h内行妊娠囊清除术可避免因侧支循环建立而降低止血效果[18]。研究[19]显示,CSP患者接受UAE/UACE后β-HCG下降超过35%可作为实施妊娠囊清除术的安全时机。CSP可分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型,UAE/UACE联合妊娠囊清除术适用于Ⅱ、Ⅲ型及部分孕周≥8周的血流丰富的Ⅰ型CSP[10]。

4.1 清宫术清宫术可于超声引导下通过吸引器负压吸刮子宫瘢痕处的妊娠囊,并根据抽吸物中有无胎盘绒毛组织判断手术是否成功,适用于治疗Ⅰ、Ⅱ型CSP。白亮亮等[20]报道,UAE联合清宫术用于治疗妊娠囊周围血流丰富的Ⅰ、Ⅱ型CSP疗效确切,可显著减少术中出血量;但对Ⅲ型CSP,因其绒毛可能已植入肌层腔隙内,以清宫术清除妊娠囊将致残留及出血风险增加[21]。

4.2 宫腔镜手术宫腔镜手术亦可于超声引导下施行,适用于Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP。周冰等[22]指出,UACE联合宫腔镜手术治疗CSP安全有效,用于出血和孕囊较大者有明显优势;若瘢痕处肌层较薄,除联合UAE/UACE外,术中还需以腹腔镜观察瘢痕处肌层损伤深度,同时向下压迫膀胱以避免其损伤。

4.3 腹腔镜手术腹腔镜手术可直接楔形切除妊娠囊及瘢痕组织并重建子宫肌层,适用于有生育需求的Ⅱ、Ⅲ型CSP患者。UAE联合腹腔镜手术治疗Ⅲ型CSP具有术中出血量少、手术时间短、转为开腹手术率低等优点[23]。腹腔镜手术中亦可采用夹闭、结扎或电凝双侧子宫动脉主干的方式进行预处理,但妊娠囊存在异位血供时,可能影响术中止血效果。

4.4 宫腔镜+腹腔镜联合手术宫腔镜+腹腔镜联合手术可最大程度清除CSP病灶。对闭经时间>52.50天、妊娠囊直径>3.25 cm、子宫肌层厚度<2.05 mm的CSP患者,宫腔镜+腹腔镜联合手术为最优选择[24]。罗亚辉等[25]发现,术前UAE+宫腔镜+腹腔镜联合手术适用于各型CSP,尤其复杂的Ⅱ、Ⅲ型CSP。

4.5 阴式手术阴式手术经自然腔道于直视下进行,到达病灶路径短且操作简便;但操作空间狭小,不适用于妊娠囊较大、宫颈暴露困难或盆腔粘连严重的CSP患者[26]。