全科理念下连续动态随访护理在高血压合并冠心病患者中的应用效果

胡建英 郭良敏

成都市第三人民医院心血管内科，四川成都 610031

研究表明，冠心病（coronary heart disease，CHD）患者中男性50%、女性75%以上合并患有高血压，患者因长期睡眠不佳，引起负面情绪，加之认识水平不足、服药依从性差等，导致病情加重，诱发不良心血管事件，因此，对于CHD 合并高血压患者实施必要院外护理[1-5]。常规护理模式院外指导不够系统且患者失访率高，导致最终护理效果不理想[6]。全科护理新模式是强调以社区团体、家庭为单位，以患者为中心的全面服务，而连续动态随访模式是一种持续跟踪随访、服务、指导患者管理服务，将两者相结合，可给患者提供更加全面、持续的医疗卫生服务，保证随访服务质量[7-8]。本研究对高血压合并CHD 患者采用全科理念下连续动态随访护理，并观察其护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年1 月成都市第三人民医院（以下简称“我院”）收治的300 例高血压合并CHD 患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为常规组和全科组，各150 例。纳入标准：CHD 和高血压分别符合文献相关诊断标准[9-10]。排除标准：①具有心理障碍及精神异常；②存在严重心力衰竭、心律失常等疾病；③存在严重肝功能和肾功能异常。全科组中男61 例，女89 例；年龄50～68 岁，平均（60.13±3.14）岁；CHD 病程1～9 年，平均（4.49±1.64）年；高血压病程1～8 年，平均（5.32±1.23）年。常规组中男63例，女87 例；年龄52～70 岁，平均（61.78±3.41）岁；CHD 病程1～10年，平均（4.39±1.54）年；高血压病程1～9 年，平均（5.27±1.32）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过我院伦理委员会审核（[2020]S-42）。

1.2 护理方法

常规组由2 名具有3 年以上护理工作经验护师对150 例患者进行常规护理，主要包括用药指导、常规健康教育和并发症的预防等。为患者及其家属讲解疾病基本常识，指导患者遵医嘱按时服用药物，不能随意停药或更换药物种类或剂量。在护士指导下进行适度运动，保证患者情绪稳定，定期血压、心率测量，按时复诊。

全科组在上述基础上实行全科理念下连续动态随访护理。①护理人员专业培训：要求护士掌握护理知识和护理基本技能，包括急救护理、护患沟通等，提高整体服务质量。②每例患者建立电子档案：根据一般资料建立档案，要求社区医护人员及患者家属加强用药监督，根据患者病情变化实时动态记录护理数据，随时改进计划。③心理干预：提供心理咨询，引导患者合理释放消极情绪和保持积极乐观心态。④加强健康宣教：每个月邀请医学专家在社区举行健康讲座，传授患者及家属有关CHD 和高血压疾病知识，告知患者如何合理饮食、保持运动习惯等，对患者及其家属疑虑进行解答让患者了解自身疾病，从而树立治疗疾病信心。⑤电话随访：社区医护人员每周通过电话对患者进行一次随访，回答患者困惑，根据患者情况加强指导，指导患者日常生活中注意增强自身免疫力，如有氧运动、康复训练等。⑥血压、心率监测：每个月家庭随访1 次，告知患者及家属血压和心率监测过程中注意事项及如何正确测量血压和心率，同时叮嘱患者每次如实记录，医护人员根据记录及时调整患者用药情况。⑦饮食干预：坚持低盐饮食，戒烟戒酒，保持良好饮食习惯。⑧用药指导：遵医嘱用药，患者不可随意更换、停止药物，让其明白合理用药重要性。⑨确保整个护理过程中的动态监控：运用微信与患者实时沟通，每天护士在微信群中上传自我管理、疾病相关知识等相关视频，患者进行学习打卡，每周进行测评，如一周内患者2 次未签到，及时电话提醒患者及家属。整个护理过程动态掌握患者病情、血压、心率、心理和药物使用变化情况，及时解决患者治疗过程中护理问题。

1.3 观察指标

在干预前后，采用我院自拟高血压及CHD 相关知识问卷（Cronbach’s α 系数为0.846）评估自身疾病认知程度，主要内容包括病因、药物治疗、症状认知、防治知识、并发症防治5 个维度；采用自我管理量表[11]评估自我管理能力，Cronbach’s α 系数为0.842，共27份条目；采用健康促进生活方式量表-Ⅱ[12]评估健康行为，共52 个条目。每个量表得分越高，相关指标越好。记录两组护理管理期间心血管不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对所得数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后自身疾病认知程度比较

干预前，两组自身疾病认知程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组自身疾病认知程度各水平高于干预前，且全科组高于常规组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后自身疾病认知程度比较（分，）

表1 两组干预前后自身疾病认知程度比较（分，）

注t1、P1 值为两组干预前比较；t2、P2 值为两组干预后比较。

2.2 两组干预前后自我管理能力和健康生活相关行为水平比较

干预前，两组自我管理能力和健康生活相关行为水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组自我管理能力和健康生活相关行为水平高于干预前，且全科组高于常规组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后自我管理能力和健康生活相关行为水平比较（分，）

表2 两组干预前后自我管理能力和健康生活相关行为水平比较（分，）

2.3 两组心血管不良事件总发生情况比较

全科组心血管不良事件总发生率低于常规组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心血管不良事件总发生情况比较[例（%）]

3 讨论

高血压和CHD 两者并存是造成心血管类疾病死亡主要原因，患者多为老年人，文化教育程度低，生活习惯差，获得医疗信息渠道较窄，关于疾病健康教育了解较少[13-15]。随着老年人机体衰弱，认知和记忆力的下降，生活习惯难改，如长期高盐高糖饮食、自行断药停药行为，这些均严重影响患者疾病康复[16-17]。全科理念下连续动态随访这种新型护理新模式在患者办理出院之后持续性、全方面关注患者的健康生活行为、服药情况、心理情况及疾病监测，能及时给予患者指导与疏导，解决了常规护理模式缺乏系统性问题[18-20]。

本研究结果显示：干预后，全科组自身疾病的认知程度、自我管理能力、健康生活行为均显著高于常规组；心血管不良事件总发生率显著低于常规组，这提示全科组能增强患者疾病认知能力，提高自我管理行为，规范健康生活行为，降低不良事件风险。分析原因如下：护理理论、实践技能和服务意识形态将直接影响护理质量[21-22]，在本研究全科理念下连续动态随访工作开展的过程中，首先，重点落实对护理人员的培训，确保医护人员对常见疾病的护理要点和实践技能的掌握，培养其服务意识，树立良好的医护人员形象；与患者建立良好沟通模式，获得患者信任，从而提高患者治疗依从性。其次，做好健康教育，充分了解患者的基本健康知识水平，提高患者的疾病意识水平；对于患者的不良健康生活行为，进行劝诫，从饮食、运动锻炼、药物干预等方面开展工作，保证了护理的有效性，从而充分发挥了患者的主观能动性，促进了患者自发养成良好的自我管理行为及生活习惯[23-24]。同时，做好对家庭和社区的监督，增强全体成员的责任感，确保医护人员、社区服务人员、患者和家属之间的协同作用；监督患者心率、血压，保证其按要求服药，记录真实用药记录，实施质量控制，对经常漏服或自行停止用药患者询问原因且叮嘱社区及家属进行监督，鼓励患者及时用药及明确告知用药重要性，益于患者康复[25]。最后，利用微信群对患者实施动态管理，对干预过程中出现的问题，及时采取针对性应对措施，从而有效减少不良事件发生。本研究不足之处在于样本量较少且观察时间较短，未来研究可在此基础上进行完善。

综上所述，采取全科理念下连续动态随访护理对高血压合并CHD 患者进行干预，能提高患者自我管理能力，改善健康生活相关行为，降低心血管不良事件风险，值得临床推广。