李浩教授运用当归芍药散从“血虚水盛”论治脱发的经验

李泽惠 杨 洋 刘南阳 张 震 裴 卉 李 浩

中国中医科学院西苑医院老年病科，北京 100091

脱发为临床常见病、难治病[1]，可发生于各年龄层人群[2]，影响患者的外貌和心理[3]而有较大就诊需求。现代医学认为其与遗传、内分泌紊乱、精神紧张等因素有关[4-5]。治疗主要包括抗雄激素药物（如非那雄胺）、米诺地尔、低能量激光治疗及毛发移植等[6]，结合饮食、睡眠和情志调节[7-8]。此外，在中医理论指导下从整体论治，往往可以取得很好的效果[9]。李浩教授，主任医师，博士生导师，岐黄学者，首都名中医，从事中医临床与科研工作二十余年。擅长运用经方治疗更年期综合征、失眠、内分泌失调及内科杂病等，在脱发的诊治方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师临诊学习，受益匪浅，现将李浩教授从“血虚水盛”论治脱发的临床经验总结如下，以飨同道。

1 脱发之“血虚水盛”病机

脱发属于中医“发堕”“发落”“发蛀脱发”等范畴[10]。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发。”言发受肾精滋养。后世医家也多认为肝肾亏虚为脱发的病因[11-12]。《素问·上古天真论篇》中有“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”的描述，阳明为多气多血之脉，阳明脉衰则气衰血少，不能滋养面部皮肤和头发，故面色暗、脱发。金代刘完素认为“目无所见，耳无所闻，……毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致”，提出玄府闭塞致脱发的病机[13]。金代张从正提出了脱发的血热病机，其言“血热发反不茂，火多水少，木反不荣，火至于项，炎上之甚也。大热病汗后、劳病后，发多脱落”。清代医家王清任提出“皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”，即瘀血是导致脱发的重要病因[14]。近现代医家岳美中认为“发秃的形成，多因水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落”，提出水湿上泛的病机[15]。目前医家一般将脱发分为肝肾亏损、气血亏虚、血虚风燥、湿热蕴结等诸多证型[16-17]。

李浩教授认为“血虚水盛”是脱发发生的病机关键所在，脾虚水泛发根生油受腐，加之血虚皮肤毛发失养，而共同导致脱发。“多食甘，则骨痛而发落”，饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣酒类等，易致脾气受损，脾失健运，水湿内停；或郁久化热，湿热内生上蒸巅顶，水湿侵蚀发根，致发根油腻、逐渐腐化，头发失去生长的土壤。另一方面，“发者血之余”，构成毛发的成分由血液提供。且阴血不足则血液不能给头皮提供足够的营养，发根也相对空虚。另外，血虚皮肤失养，毛孔张开，风邪易乘虚袭入，风动则发也易落。脱发的患者一方面有头发干燥枯黄、在梳头时出现大量脱落、头皮鳞屑较多、自觉瘙痒；另一方面头皮常有较多脂性分泌物、有油臭味。常见的兼症一方面有心悸、失眠、月经量少（女性）、面色淡等血虚的表现；另一方面有多汗、口黏、渴不欲饮、头晕、大便黏腻不爽等水盛的表现。

2 当归芍药散血水同治

当归芍药散，出自《金匮要略》“妇人怀娠，腹中疒丂（纠）痛，当归芍药散主之”，为妇人妊娠后期腹中拘急疼痛立方；“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。其组成为：当归三两、芍药一斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤、川芎半斤（一作三两）。赵以德在《金匮玉函经二注》中解释此方：“脾土为木邪所克，谷气不举，浊淫下流以塞搏阴血而痛也，故用芍药多他药数倍以泻肝木，利阴塞，以与芎归补血止痛；又佐茯苓渗湿以降于小便也；白术益脾燥湿，茯、泽行其所积，从小便出”；尤在径在《金匮要略心典》中认为此方“芎归芍滋其血，苓术泽泻治其湿，燥湿得宜，而土能生物，疾痛并镯矣”；曹颖甫在《曹氏伤寒金匮发微合刊》中认为“妇人怀孕，全恃养胎之血，因怀孕之故，周身气血环转较迟，水湿不能随之运化，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹痛所由来。方用芎归芍和血，并用茯苓、泽泻、白术，以泄水而祛湿，但令水湿去而血分调”。

李浩教授认为此方是肝脾同调、血水同治的良方。肝藏血，主疏泄。血虚则肝藏血不足，影响肝之疏泄，肝气郁滞，木郁乘土，脾失健运，而致水湿停滞；脾虚中气不足则血无化源，血虚更甚；肝有藏血之功，亦有调节血液之用，肝失疏泄也会影响血之运行，血虚亦会有血行不利，加之《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云“血不利则为水”。针对肝郁脾虚、血虚血瘀和水湿停滞的混杂病情，本方以三“血药”——当归、芍药、川芎，加三“水药”——茯苓、泽泻、白术组成，共奏健脾疏肝、养血活血、渗湿利水之功，使肝脾相和，拥塞得开，燥湿相宜，血水同治。

3 以当归芍药散加减治疗脱发的用药经验

后人在“辨证论治”“异病同治”理论指导下，已将当归芍药散的应用进行了相当大的扩展。除用于妇产科疾病及腹痛类疾病外，也可用于治疗水肿、肾病、神经系统疾病如认知障碍和皮肤科疾病[18-19]。熊晓刚[20]用当归芍药散加味，治疗1 例38 岁男性患者的脂溢性脱发，在服用30 剂后，患者头皮瘙痒基本消失，已无明显脱发；秦悦思使用当归芍药散加减，治疗1 例36 岁的女性脱发患者，10 剂后患者自觉头皮出油较前好转，三诊时患者发际周围已有少量毳毛生长，头发脱落有所减少[21]；白敏等[22]使用当归芍药散合当归四逆汤加减，治疗1 例22 岁的女性脱发患者，连服2 周后其头发脱落明显减少。

李浩教授以当归芍药散加减治疗脱发有其独特的见解与简便易行的实践经验。临证时紧抓患者关键的脱发特征，以发干枯、鳞屑偏多者定为“干”脱发，方中重用“血药”当归、芍药、川芎；以油性皮肤、发根油腻者定为“油”脱发，方中重用“水药”茯苓、泽泻、白术。但“干”脱发也须辅以“水药”；“油”脱发也须辅以“血药”。因为如果运用中医学之取象比类，可以把头发比作树木，方中白术之健运脾胃作用，似予头发生长以酸碱平衡的土壤；茯苓、泽泻之利水渗湿，恰如使其根系疏通以接受适量的水分而避免腐烂；当归、芍药之养肝血，就像是给予植物生长所需的营养元素氮、磷、钾；川芎之活血行气，则是树木周围流通的空气和光照，保证光合作用和呼吸作用，如此才能使其更好地吸收营养。结合以上，树木（头发）方能健壮地生长，可见“血药”与“水药”相辅相成。

李浩教授在用当归芍药散治疗脱发时减少原方中芍药的用量为12～20 g，因为原方中芍药多用他药数倍以缓腹中急痛[24]，治疗脱发时则无需如此大量；重用茯苓40～50 g，仿岳美中一味茯苓饮[24]之意，并嘱患者在服用汤药以外还可以茯苓为代茶饮；若血虚明显，或兼血瘀，则加大当归用量为30～40 g；另惯用萆薢以助加强利水湿；适时加女贞子、菟丝子、制首乌等以兼顾补益肝肾；若兼焦虑、心烦、入睡难、急躁易怒者，常加炒栀子、夏枯草、炒川楝子等以清热泻火。

4 典型案例

4.1 医案1

患者，女，27 岁，2017 年10 月12 日就诊于中国中医科学院西苑医院门诊。主诉脱发明显1 个月余。患者1 个月前无明显诱因出现脱发。刻症：发量稀疏，头皮油腻。患者平素心烦易急，冬季四末凉，夏季五心烦热，纳可，大便干结，月经量少，舌淡，有齿痕，苔白，脉弦细。中医诊断：发蛀脱发。辨证：“血虚水盛”。治以养血活血，疏肝健脾利水，予当归芍药散加减。用药：当归30 g、白芍20 g、川芎10 g、茯苓40 g、生白术30 g、泽泻15 g、党参20 g、炙甘草10 g、萆薢20 g、制首乌6 g、火麻仁10 g、肉苁蓉12 g、生大黄6 g、厚朴10 g、玫瑰花20 g。14 剂，水煎服，日一剂。

2017 年10 月26 日二诊，诉脱发有所减轻，头皮油腻感减轻，大便干结有缓解，隔日一行，脾气仍较急躁，舌脉同前。处方：上方去生大黄，加番泻叶3 g、夏枯草15 g。14 剂，水煎服，日一剂。

2017 年11 月23 日三诊，诉头皮无油腻感，额角可见新生毛发。守上方。随访2 个月，未复发。

按：本例患者发量稀疏、头皮油腻，为血虚发失所养，水湿侵蚀发根所致；舌淡，有齿痕，月经量少为脾虚气血生化乏源；水湿阻滞血脉正常运行，故冬季四末凉；脾气急躁为肝郁化火之象。上方以当归为君药，养血调肝；白芍助当归养血柔肝，茯苓、泽泻利水渗湿，与君药共奏养血利水，共为臣药；萆薢祛风利湿以助茯苓、泽泻，白术、党参、炙甘草健脾益气，制首乌补肝肾、益精血，火麻仁、肉苁蓉、生大黄、厚朴泄热润肠行气通便，玫瑰花疏肝活血，共为佐药；川芎行气活血，引药上行，为佐使。诸药合用，共奏养血活血、疏肝健脾利水。二诊大便干结缓解但仍隔日一行，故去泻下作用强的生大黄，改用少量番泻叶；仍有肝火之象，故加夏枯草以清肝泄热。三诊患者症状缓解，故守方治疗。

4.2 医案2

患者，女，52 岁，2021 年1 月5 日就诊于中国中医科学院西苑医院门诊。主诉：脱发明显2 个月余。刻见：头发稀疏干枯、头皮有鳞屑和少量油脂。时有心悸，寐而易醒，难再寐，大便干，潮热面红伴有汗出，心烦易急，舌暗红，苔少，脉细而沉。中医诊断：发蛀脱发。辨证：“血虚水盛”。治以养血活血、疏肝健脾利水，予当归芍药散加减。用药：当归30 g、赤芍20 g、白芍20 g、川芎15 g、生地20 g、茯苓30 g、生白术30 g、泽泻10 g、萆薢20 g、制首乌15 g、夜交藤30 g、炒枣仁40 g、知母15 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、浮小麦30 g。30 剂。水煎服，日一剂，早晚温服。

2021 年3 月4日复诊，诉脱发好转，梳头时掉发减少，头发稍显润泽，睡眠可，仍有汗出，舌暗红，苔薄黄，脉细。处方：上方去夜交藤、炒枣仁，增川芎为20 g、增浮小麦为40 g。30 剂，水煎服，日一剂。随访诉诸症好转。2 个月后再随访，无复发。

按：患者头发稀疏干枯为血虚发失所养，头皮少量油脂为脾虚水湿上泛。心血不足故心悸；血虚肝魂失养故寐而易醒。患者七七之年，天癸渐衰，肾阴不足，故潮热、汗出。上方以当归补血活血，为君药；赤白芍助当归养血柔肝，茯苓、泽泻、白术健脾利水渗湿，共为臣药；萆薢祛风利湿以助茯苓、泽泻，制首乌补肝肾、益精血、乌须发，夜交藤、炒枣仁养血、安神，生地、知母滋阴降火除虚烦，煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦安神、敛汗共为佐药；川芎行气活血，引药上行，为佐使。诸药合用，共奏养血疏肝，健脾利水。二诊诉睡眠改善，故去养血安神之夜交藤和炒枣仁；舌色仍暗，加活血之川芎用量，使补血而不滞；汗出仍有，故加重敛汗之浮小麦的量。

5 结语

李浩教授在临床经验积累中发现血虚与水盛并见的脱发患者较为多见，梳理历代医家对脱发的认识并结合临床实践，总结出“血虚水盛”为脱发病机的关键。针对这一病机，李浩教授运用《金匮要略》当归芍药散以养血活血、疏肝健脾利水治疗脱发往往取得很好的效果。本文归纳了李浩教授使用此方治疗脱发的辨证要点和用药规律，可供同道参考。