间歇性经口管饲结合口腔冰刺激在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用

鲍 燕 侯效芳 于灿萍 刘 莉

南京医科大学附属脑科医院康复医学科，江苏南京 210000

吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症，可出现吞咽困难、误吸及饮水呛咳等，并可增加吸入性肺炎发生风险[1-2]。脑卒中吞咽障碍无法经口进食者需留置胃管，置管留置时间过长可能会给患者造成不适，降低患者接受度，影响其吞咽功能恢复[3]。与常规留置鼻饲管不同，间歇性经口管饲无需将导管留置于患者胃内，仅需在营养补充时将导管插入食管或胃内，结束进食后再将导管拔除，能够缓解患者不适[4]。脑卒中吞咽障碍患者口腔分泌物相对较多，易引起口腔炎炎症等，但是，单纯依靠常规口腔护理无法促进患者吞咽功能改善[5]。近年来，口腔冰刺激护理开始引入脑卒中吞咽障碍护理，并被证实对患者口腔功能有改善作用[6-7]。故本研究尝试在脑卒中吞咽障碍患者中应用间歇性经口管饲与口腔冰刺激联合干预，观察其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2021 年1 月至2022 年12 月就诊于南京医科大学附属脑科医院（以下简称“我院”）的100 例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，通过随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组50 例。对照组男27 例，女23 例；年龄50～77 岁，平均（64.56±3.82）岁；病程7～48 d，平均（24.62±3.50）d。观察组男28 例，女22例；年龄52～78 岁，平均（65.26±4.02）岁；病程10～52 d，平均（25.27±3.69）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过我院伦理委员会审批（2021-KY079-01）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：诊断为脑卒中，临床诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]相关标准，并通过头颅CT 及MRI 等影像学检查确认；吞咽障碍诊断与《实用神经病学（4 版）》[9]中关于吞咽障碍的诊断标准相符；病情平稳，意识清晰，能够配合临床干预；脑卒中初次发病；患者及家属对研究内容知情同意。排除标准：伴有神经肌肉疾病及其他可能影响吞咽功能的疾病；合并严重感染性疾病、呼吸系统疾病；并发阿尔茨海默病等精神性疾病；合并心血管系统功能障碍；合并恶性肿瘤。

1.3 护理方法

两组均予以常规口腔护理。指导患者于进食前0.5 h、进食后2.0 h，以棉棒蘸取温开水，对其口腔进行清洁，确保口腔内无残留食物。

对照组采用常规鼻饲管留置。指导患者选择坐位或仰卧位，通过患者鼻腔将鼻饲管（Clinico Medical Sp.zo.o.Blonie k/Wroclawia；管外径CH/FR 15，管内径3.5 mm，长度100 cm）插入，插入10 cm 左右确定导管抵达其咽喉部，并指导患者低头保持吞咽动作，操作者继续向前推进导管，插入长度控制在40～50 cm，确认导管插入胃内（以胃管能抽出胃液或放水中无气泡为判断标准）。经鼻饲管注入流质食物或水，单次注入量控制在200～400 ml，温度控制在38～40℃，结束流食注入后再注入温水，使用胶布将导管固定于患者面颊部或鼻翼处，告知患者维持原体位30 min 及以上再行体位变换。

观察组予以间歇性经口管饲联合冰刺激口腔干预。间歇性经口管饲：指导患者选择坐位或仰卧位，头部抬高≥45°，下颌略微抬起，张口。操作者左手托起胃管末端，右手托住胃管前端，以温热水湿润胃管前端，经患者口腔缓慢置入胃管，插入10 cm 左右时叮嘱患者做吞咽动作，继续经胃管送入至深度25～35 cm，观察患者是否存在呛咳或憋喘，胃管末端放入水中有无气泡，以判断其插管成功。通过50 ml 注射器经胃管注入流食，根据患者进食量灵活调整注入量。每次结束喂食后将胃管反折，缓慢拔除。拔除操作中指导患者深呼吸，在其呼吸末快速完成拔除动作，告知患者维持坐位约30 min 再行体位变换。冰刺激口腔护理：于患者空腹状态下行冰刺激护理，以避免其发生呕吐。选择医用棉签3 根，以棉线做好固定后通过生理盐水浸湿，将其放置于冰箱内冰冻约10 min。指导患者选择坐位或取30°仰卧位，以软枕垫高患者肩部及膝下，叮嘱患者张口，利用适当力度以冰冻过的棉签敲打患者唇周约20 次。同时，以前腭弓为中心，对患者软腭、腭弓、咽后壁及舌后部进行依次涂擦，每个部位刺激时间1 min，交替刺激共15 min，冰刺激干预按照1 次/d 进行。

两组均持续干预1 个月。

1.4 观察指标

①吞咽功能。干预前后，通过改良Mann 吞咽能力量表（modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）[10]评估，量表包括意识、呼吸、合作度、听理解力等内容，量表总分19～100 分，分值越高意味着吞咽功能越好。②容积-黏度吞咽测试（volume-viscosity swallow test，V-VST）。干预后，通过V-VST 量表[11]评估，根据容积及液体稠度的不同组合予以完整测试，A1：1%稠度、15 ml 容积；A2：1%稠度、10 ml 容积；A3：1%稠度、5 ml 容积；B1：2%稠度、15 ml 容积；B2：2%稠度、10 ml 容积；B3：2%稠度、5 ml 容积；C1：3%稠度、15 ml 容积；C2：3%稠度、10 ml 容积；C3：3%稠度、5 ml 容积。观察患者进食的食物容积及稠度等级，A1为最高等级，C3 为最低等级，并观察其安全性受损相关指标（咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降）及有效性受损相关指标（唇部闭合、口腔残留、分次吞咽、咽部残留），统计其安全性及有效性受损情况。③生活质量。干预前后，使用吞咽障碍患者生活质量量表（the eating disorders quality of life，EDQoL）[12]量表评估。量表涵盖心理、生理或认知、工作或学习、经济状况共4个维度，每个维度包含25 个条目，各条目1～5 分，量表总分25～125 分，评分越高提示吞咽障碍对生活质量造成的影响越明显。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对所得数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后MMASA 评分比较

干预前，两组MMASA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组MMASA 评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后MMASA 评分比较（分，）

表1 两组干预前后MMASA 评分比较（分，）

注MMASA：改良Mann 吞咽能力量表。

2.2 两组V-VST 结果比较

观察组V-VST 测试进食食物容积-黏度分级优于对照组，且安全性及有效性受损率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组V-VST 结果比较

2.3 两组干预前后EDQoL 评分比较

干预前，两组EDQoL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组EDQoL 评分均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后EDQoL 评分比较（分，）

表3 两组干预前后EDQoL 评分比较（分，）

注EDQoL：吞咽障碍患者生活质量量表。

3 讨论

脑卒中吞咽障碍可影响患者营养摄入，且可能会增加吸入性肺炎风险[13-14]。早期治疗和干预是改善脑卒中患者吞咽功能及预后的关键[15]。既往临床对于脑卒中吞咽障碍患者多采用常规鼻饲管留置的方式，但因导管留置时间过长，易引起患者咽喉及口腔不适[16-17]。间歇性经口管饲仅在需喂食时置入导管，结束喂食后即可拔除，可减轻导管留置带来的不适，改善患者舒适度和接受度[18-19]。同时，口腔护理中引入冰刺激干预可对刺激患者形成吞咽反射，或可促进患者吞咽功能改善[20]。

本研究显示，干预后观察组MMASA 评分、V-VST测试结果均优于对照组。原因可能为，间歇性经口管饲在每次进食结束后及时拔除导管，能够维持患者正常的消化道解剖结构，避免对其生理功能造成明显损伤，对于患者吞咽功能恢复有促进作用。间歇性经口管饲可克服常规留置鼻饲管留置时间过长的缺陷，减轻导管留置给患者造成的不适，改善其舒适度及依从性。王婷玮等[21]研究发现，较之经鼻留置胃管管饲，间歇性经口至食管管饲法更有助于减轻脑卒中吞咽障碍患者会厌异常及杓状软骨黏膜水肿，更有助于保护患者吞咽功能及气道功能。间歇性经口管饲可大大减轻患者置管不适感，便于患者进行吞咽练习，锻炼其吞咽肌群收缩力[22-23]。冰刺激口腔护理能够对患者神经末梢敏感度进行刺激，激发吞咽反射；冰刺激带来的冰凉感可改善患者吞咽意识，并在该状态下进行吞咽，与间歇性经口管饲联用可促进患者吞咽障碍的改善。脑卒中吞咽障碍可给患者带来生理及心理上的双重折磨，大大降低患者生活质量[24-29]。本研究显示，观察组干预后生活质量较对照组高。间歇性经口管饲结合冰刺激口腔干预通过改善患者吞咽功能，可缓解吞咽功能障碍给患者生理及心理造成的不适，从而提高其生活质量。

综上，脑卒中吞咽障碍患者应用间歇性经口管饲与冰刺激口腔联合干预，能够有效促进患者吞咽功能的改善，同时能够提高患者生活质量。