环泊酚复合舒芬太尼深度镇静在纤维支气管镜检查中的应用

叶军霞，章建兵

丽水市中医院 麻醉科，浙江 丽水 323000

随着舒适化诊疗技术的不断推广，无痛纤维支气管镜检查也越来越被患者及检查医师所接受。在麻醉状态下实施此类操作，不但能解除检查过程中患者的不良反应，还有助于临床医师更加清晰地实施检查，提高了纤维支气管镜检查的有效性和安全性[1]。临床上常用丙泊酚复合小剂量阿片类药物用于纤维支气管镜的全身麻醉[2]。然而丙泊酚使用过程中容易出现呼吸抑制、低血压等不良反应，给支气管镜检查患者麻醉带来较多的风险[3]。为解决好纤维支气管镜检查中麻醉存在的相关风险和问题，自2021年起丽水市中医院麻醉科将环丙泊酚复合舒芬太尼应用于纤维支气管镜检查，并取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2023年2月丽水市中医院收治的60 例行纤维支气管镜检查者作为研究对象。采用随机数字表法分为H组和B组，每组30例。纳入标准：①符合纤维支气管检查标准，无检查禁忌；②具有较好的认知能力，自愿参加并能配合完成研究；③无镇静、镇痛药物、精神类药物应用史等；④无过度肥胖，无呼吸暂停综合征；⑤支气管镜检时间不超过30 min。排除标准：①实质性脏器功能异常者；②存在出血倾向者；③对麻醉相关药物成瘾或过敏者。本研究获得本院伦理委员会批准，批号为[2021]临伦审第（LW-003），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 麻醉方法：本研究所有操作均由同一名麻醉科医师和内镜检查医师完成。所有患者在操作前均禁食8 h、禁饮2 h。入内镜室后，静脉输注乳酸钠林格溶液。常规监测患者血压（BP）、心率（HR）、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2），并给予鼻导管吸氧3 L/min。静脉注射0.1 μg/kg舒芬太尼，给药2 min后B组静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg， H组静脉注射环泊酚0.4 mg/kg。待患者改良警觉/镇 静（modified observer’s assessment of alert/sedation, MOAA/S）评分≤1时经鼻放置合适型号的鼻咽通气管道，连接鼻导管持续给氧。当纤维支气管镜进入声门后向气道四周喷洒1%利多卡因给予加强表面麻醉。异常情况处理：若HR＜50次/min， 予以0.5 mg阿托品静注。当收缩压＜90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）或下降30%以上，予以5～10 mg 麻黄素静注。检查过程中发生呼吸抑制时（SpO2＜90%）加大吸氧流量，抬高下颌保持呼吸道通畅，必要时嘱医师暂停操作或呼吸囊接鼻咽通气管辅助通气。若患者出现体动或呛咳时，追加丙泊酚0.2～ 0.5 mg/kg或环泊酚0.1～0.2 mg/kg直至患者完成检查。

1.3 观察指标 采用MOAA/S评分进行麻醉深度评估：完全清醒，对正常呼名的反应正常为5分；对正常呼名反应迟钝为4分；仅对大声或反复呼名有反应为3分；仅对轻微推动或轻微晃动身体有反应为2分；仅对疼痛刺激（挤压斜方肌）有反应为1分；对疼痛刺激（挤压斜方肌）无反应为0分。监测记录的内容包括：①记录两组患者检查前（T0）、纤维支气管镜进入声门时（T1）、纤维支气管镜抵达隆突时（T2）、纤维支气管镜检查完成时（T3）的HR、MAP、SpO2数值。②记录两组患者麻醉起效时间（开始静脉注射药物至患者评分MOAA/S≤1分的时间）、苏醒时间（末次给药至患者能唤醒的时间）、离室时间（末次给药至患者MOAA/S为5分的时间）、检查时间（纤维支气管镜插入至拔出的时间）。③记录术中辅助通气次数及不良事件（包括注射痛、呼吸抑制、低血压、体动、呛咳）的发生。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS24.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者在年龄、性别、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（每组n=30）

2.2 各时间点HR、MAP与SpO2比较 在T0、T3时，两组患者间HR、MAP与SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）。在T1、T2时，B组患者MAP、SpO2低于T0时，并且低于H组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各时间点HR、MAP与SpO2比较（每组n=30，±s）

2.3 两组患者麻醉成功率、麻醉相关时间比较 两组患者麻醉成功率均为100%。两组患者的离室时间和检查时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。B组患者的起效时间和苏醒时间低于H组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者麻醉起效时间、苏醒时间、离室时间、内镜检查时间的比较（每组n=30，±s，min）

2.4 两组患者辅助通气次数及不良反应的比较 H组辅助通气次数、呼吸抑制发生率及总不良反应发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但在低血压、注射痛、呛咳和体动等不良反应，H组与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应的比较[每组n=30，例（%）]

3 讨论

纤维支气管镜检查具有较强的刺激性，入镜及暴露声门过程中可出现咳嗽反应，甚至部分患者还会出现气道反射性痉挛，给患者带来无法耐受的痛苦，还有部分患者因恐惧而拒绝接受支气管镜检 查[4]。为此，在2020年版中国支气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识中建议，对于操作简单、手术时间短小的纤维支气管镜检查术，可采用保留自主呼吸的深度镇静麻醉方式[5]。为做好纤维支气管镜检查患者的麻醉，临床上使用的常见药物包括咪达唑仑、丙泊酚、阿片类、吸入麻醉剂等，然而这些药物组合实施镇静治疗时，存在镇痛效果差、恢复时间长，容易发生呼吸抑制导致患者缺氧等问题。因此如何优化麻醉用药方案，最大程度减轻呼吸抑制程度、降低不良反应发生率，提升安全性和舒适度依然是纤维支气管镜临床检查过程中的重要议题。

为提高麻醉安全，改善患者的舒适度，临床上常选择丙泊酚为主要的静脉麻醉药。因其具有起效快、药效显著、患者清醒时间快且彻底等优点，其复合舒芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查在临床上已取得一定的疗效；但舒芬太尼、丙泊酚均具有剂量依赖性呼吸、循环抑制等不良反应，以及患者检查过程中可能出现恶心呕吐、低血压、低氧血症等多种不良反应[7-8]，导致在临床工作中的使用受限。环泊酚作为一种短效γ-氨基丁酸A受体激动剂，与丙泊酚相似，是一种新型2，6-双取代苯酚衍生物，其作用机制是通过增强γ-氨基丁酸介导的氯离子内流，增加电流的传导，导致神经元的超极化，降低动作电位产生的成功率，从而抑制中枢神经系统而产生镇静或麻醉作用[9]。作为新型静脉麻醉药，环丙泊酚镇静和麻醉作用较好，药效活性约为丙泊酚的5 倍，患者术中低血压和呼吸抑制发生率较低，具有清晰的吸收、分布、代谢和排泄过程，安全性高。环泊酚I～III期临床试验的数据显示，该药物用于无痛胃镜、结肠镜检查及ICU镇静的效果并不劣于丙泊酚[10]，有研究[11]显示环泊酚能显著改善丙泊酚循环抑制、呼吸、注射痛等方面的临床问题，可见用于支气管镜检查，该药物可能同样具备相应的优势。

本研究探讨了环泊酚在无痛纤维支气管镜检查中的安全性及有效性，共选择60例患者进行了分组对照研究。结果显示环泊酚、丙泊酚复合舒芬太尼用于纤维支气管镜检查的麻醉效果相当，两组患者均顺利完成麻醉及检查，有效率均为100%。环泊酚组患者麻醉起效时间、苏醒时间长于丙泊酚组，但离室时间无明显差异。在进行纤维支气管镜检查中，出现严重低氧血症可威胁患者安全，因而中断检查操作。环泊酚组患者在T1、T2时SpO2下降幅度明显小于丙泊酚组，大多数患者均能保留自主呼吸，呼吸抑制发生率仅6%，并且需要人工辅助通气次数明显低于丙泊酚组，这提示环泊酚对呼吸影响轻微，出现低氧血症概率低，用于纤维支气管镜检查的安全性明显高于丙泊酚。有研究[12]证实，丙泊酚用于纤维支气管镜检查时低氧血症的发生率为30%～50%。本研究对照组使用丙泊酚复合舒芬太尼，呼吸抑制发生率为26%，比以往研究发现率低，这可能与患者插入鼻咽通气管有关。与检查前比较，环泊酚组患者在纤维支气管镜进入声门时和纤维支气管镜抵达隆突时，MAP下降程度明显小于丙泊酚组。医师在行气管内操作时需要达到深度麻醉状态而加大丙泊酚等镇静药物的使用量，因而在临床麻醉工作中容易造成药物剂量相关的低血压。本研究发 现，相比较于丙泊酚的应用，环泊酚在纤维支气管镜检查过程中表现出更加稳定的血流动力学特点。此外，环泊酚组的总体不良反应发生率为23%，明显低于丙泊酚组的66%，说明环泊酚复合舒芬太尼降低了麻醉不良反应，为患者支气管镜检查提供更多安全保障。

综上所述，环泊酚、丙泊酚均可复合舒芬太尼用于纤维支气管镜检查，其麻醉效果相当。但环泊酚复合舒芬太尼麻醉后对患者的呼吸影响轻微，血流动力学平稳，麻醉安全性高，不良反应少，更适用于纤维支气管镜患者检查中的麻醉。