肋骨骨软骨瘤累及椎管1例

秦庆庆，王雄，叶仲夺，陈永林，王勇平

1.兰州大学 第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院 骨科，甘肃 兰州 730000；3.兰州大学第一医院 病理科，甘肃 兰州 730000

骨软骨瘤是常见的良性骨肿瘤，多生长在长管状骨的干骺端，肋骨骨软骨瘤少见。肋骨骨软骨瘤以肋骨前端近肋软骨处最为好发，而肋骨骨软骨瘤累及椎管的病例极其罕见。现笔者报告1例兰州大学第一医院收治的累及椎管的肋骨骨软骨瘤，总结该疾病临床及影像学特征、治疗方案和预后情况，为诊疗此类病例提供临床借鉴。

1 病例资料

患者，女，19岁，因“间断背部疼痛5年，加重1个月”于2022年8月11日入院。患者于5年前出现背部锐痛，仰卧时明显，持续数分钟，侧卧后症状可缓解，后背部疼痛症状间断数10 d发作，性质同前，当时未予重视；入院前1个月背部疼痛发作频繁，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短等不适。患者既往体健，无家族遗传病史。入院查体：第7胸椎右侧可触及约3 cm×3 cm骨性凸起，局部皮肤无发红，压痛明显，活动度差，胸椎活动范围正常，双下肢运动正常；VAS评分7分。X线示T7椎体旁结节状高密度 影，边界清，密度均匀（见图1）；CT平扫+三维重建示右侧第7后肋骨质膨隆，边界清，其内密度不均，T7椎体、右侧椎板及右侧横突骨质受压、变薄，椎管狭窄（见图2）；MRI示T7椎体右侧混杂信号肿物，直径34 mm，椎体骨质及附件右侧第7肋骨骨质破坏，肿物与椎间孔相连并局部突入椎管内生长（见图3）。实验室检查：血常规及生化指标正常。完善术前检查，无手术禁忌证，行肋骨瘤段切除术，患者取俯卧位，以T7为中心，取脊柱后正中纵行切口10 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露T6、T7、T8及右侧第7后肋，完整暴露肿瘤，见第7肋骨局部膨大、硬化、边界清楚，局部病变向椎体生长，部分凸入椎管，切除病变肋骨，完整切除肿瘤，彻底止血，依次缝合筋膜、皮下组织及皮肤。患者手术治疗后效果良好，疼痛明显好转，VAS评分3分；且术后随访手术部位无疼痛、肿胀等不适；术后于当地医院拆线，皮肤创面干燥。术后3个月X线示T6-8椎体内固定术后改变，内固定器完整、在位（见图4）。术后9个月MRI示胸椎曲度变直，稍侧弯，椎体边缘骨质变尖。胸6-8椎板、棘突结构显示欠清，可见金属伪影，胸6、8椎体可见稍长椎弓根钉内固定伪影，椎体未见明显骨质破坏，术区周围软组织可见信号欠均匀（见图5）。

图1 患者术前胸椎正侧位X片

图2 患者术前胸椎CT平扫及三维重建图

图3 患者术前胸椎MRI图

图4 患者术后3个月胸椎正侧位X片

图5 患者术后9个月胸椎MRI图

病理检查：椎管内肿物呈灰红色组织一堆，总体积3 cm×3 cm×1 cm；另送肿物：骨组织一块，大小4.5 cm×3 cm×1 cm。镜下所见：瘤体由三部分组成，表面被覆纤维性包膜，中层为软骨帽，由软骨细胞和基质构成，靠近骨性基底部位的软骨基质钙化伴松质骨形成，部分破碎板层骨内可见散在分布的软骨细胞。病理诊断：椎管内肿物及另送肿物由表面的纤维性包膜、中层的软骨帽和基底部的软骨基质钙化的三部分组成，符合骨软骨瘤，软骨细胞增生活跃（见图6）。

图6 HE染色结果（A：×100；B：×40）

2 讨论

骨软骨瘤又称外生性骨疣，是最常见的良性骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的31.6%，占全部骨肿瘤的17%；好发于11～20岁，男性多见，性别比约为2.08；好发部位位于长管状骨干骺端，以胫骨近端、股骨远端和腓骨近端多见[1-3]。组织学上骨软骨瘤最外层为纤维膜，与基底骨的骨膜相延续，中层为软骨帽，基底为肿瘤的主体，外缘由皮质骨和正常骨相连，内部为松质骨，与机体髓腔相通[4]。发生在肋骨上的骨软骨瘤临床上少见，以肋骨前端近肋软骨处最为好发，其次为肋骨头近肋胸关节处，常沿肋骨体前后侧面或近前端出现较为大的有蒂的骨疣伸入胸膜腔或胸壁软组织[5]；而肋骨骨软骨瘤累及椎体椎管的病例极其罕见，文献检索仅报道3例[6-8]，且3例报道中，患者均以下肢麻木为主要表现，而本病例无典型的神经受压表现，以疼痛最为显著。

肋骨骨软骨瘤累及椎体、椎管的病例罕见，但对临床医师而言，只要掌握疾病的影像学特点，便可做到早发现、早诊断、早治疗。X线检查是骨软骨瘤最常用的检查方法，典型表现为局部高密度影块、皮质与受累骨皮质相连续、可有窄蒂或宽蒂。X线检查有时不能明确肿瘤与周围结构的解剖关系，CT和MRI检查为其提供必要的补充。CT检查可以确定肿瘤的位置、大小和侵入椎管的程度，而MRI检查可对肿瘤的软骨帽显影，更加明确了肿瘤的大小，对疾病的诊疗有指导意义。本病例结合病史、体格检查、辅助检查、术中所见和术后病理结果，最终确诊为肋骨骨软骨瘤，虽然骨软骨瘤为良性肿瘤，但其生物学行为仍具有恶性潜力；肿瘤突然生长加速、边缘不规则或者模糊常提示恶变可能，恶变发生率为0.5～5%[1，9]。

本病临床发病率低，易与胸椎相关疾病、肋间神经痛、筋膜炎等疾病混淆，完善相关影像学检查可鉴别诊断，病理检查可确诊，手术治疗后可取得满意疗效。