超声造影联合增强CT在肾肿瘤术前诊断中的应用价值

吴珍珍，张永东，邹晓娟，岳瑾琢，朱茜文

西安大兴医院超声医学科，陕西 西安 710016

肾肿瘤在发病初期无典型性症状，发现时患者通常已经出现血尿、腹部包块等严重症状[1]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)利用造影剂动态观察肿瘤内部的血流灌注，从而能够比较准确地对良恶性肿瘤作出诊断，且CEUS属于无辐射、无毒性和无创伤性检查，适用性较强[2]；增强CT 能够获得肾皮质期、肾实质期、肾盂期等多个时期肾肿瘤的形态学特征和血流灌注情况[3]，此外，利用CT 三维重建技术还能够清晰获得肾肿瘤的三维结构、血管以及与周围组织的解剖学关系[4-5]，在为肾脏肿瘤作出定性诊断的同时，还能够为手术治疗提供重要依据。本研究旨在探讨超声造影联合增强CT在肾肿瘤术前诊断中的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年11 月至2022 年10月西安大兴医院收治且符合以下纳入和排除标准的97 例肾肿瘤患者作为研究对象，其中男性51 例，女性46 例；年龄38～79 岁，平均(53.48±7.38)岁；病灶0.9～7.4 cm，平均(5.18±1.03)cm；病变位于左肾47例，右肾50 例。97 例肾肿瘤患者中恶性肿瘤73 例，其中肾透明细胞癌53 例，肾乳头状细胞癌10 例，肾嫌色细胞癌7 例，肾移行细胞癌3 例)；良性肿瘤24 例，其中肾血管平滑肌脂肪瘤22例，肾囊肿2例。本研究经西安大兴医院伦理委员会审核批准，所有患者均详细知情并签署知情同意书。

1.2 纳排标准 (1)纳入标准：①肿瘤病灶均为单发病灶，位置均处于肾脏实质；②均经手术病理学结果证实；③术前均完成CEUS 和增强CT 检查，患者均符合上述检查要求。(2)排除标准：①既往有射频消融治疗、化学治疗史者；②存在肾脏疾病或肾脏功能受损；③造影剂过敏等CT、CEUS检查禁忌者；④意识障碍完成影像学检查者；⑤其他重要脏器合并严重器质性病变者。

1.3 检查方法

1.3.1 CEUS 检查 选择Sequoia512 彩色多普勒超声诊断仪(购自德国西门子公司)，探头频率为4～9 MHz。检查体位取仰卧位，行常规二维和彩色多普勒超声检查，详细记录肿瘤位置及大小，同时仔细观察肿瘤形态、边缘、内部回声及血流分布等。确定最佳体位及观察切面之后进行CEUS检查，造影剂为声诺维(SonoVue，购自意大利Βracco公司)，采用5 mL生理盐水稀释造影剂，经肘静脉快速推注，连续动态观察肿瘤及周围组织4～6 min，同时动态保存清晰图像。用于后期图像分析及病情评估。

1.3.2 增强CT 检查 检查仪器为日本东芝公司的64排螺旋CT机。所有患者取仰卧位，行常规CT平扫，扫描位置从膈顶至耻骨联合处。明确腹部脏器位置后进行增强扫描，造影剂为优维显(370 mg/mL)，经肘静脉高压单相注射60～100 mL，注射速率为3.0 mL/s。造影剂注入25～35 s后开始进行肾皮质期扫描，85～95 s开始进行肾实质期扫描，3～5 min 后进行肾盂期扫描。扫描完成后将图像上传至工作站进行后期处理，以多平面重组(MPR)为主，辅以容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)等后处理技术进行CT三维重建。

1.4 肾肿瘤评判标准 由两名具有5 年以上影像学诊断工作经验的医师负责阅片，阅片分析过程采用双盲法进行。以病理学为“金标准”，结合不同诊断方式的影像学特点给出诊断结论。(1)CEUS检查：以正常肾皮质为参照，肿块显影更快或同步为“快进”，消退更快或同步为“快出”；对照正常肾皮质，肿块增强程度分为高增强或低增强。其中“快进快出”、“快进慢出”、造影剂注入后表现为强于肾皮质的不均匀高增强、假包膜证等诊断为肾脏恶性占位性病变；“慢进慢出”、“无增强或局部增强”诊断为肾良性肿块。(2)增强CT检查：肾恶性肿瘤，肾实质内可见低密度占位病灶，呈圆形或类圆形，注射造影剂后表现出“快进快出”，不均匀高增强或低增强，血供较少的肾肿瘤呈现轻-中度强化；良性肿块，呈等密度或稍高密度，边缘清晰，内部未见坏死或钙化，各期呈现均匀强化。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差()表示，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEUS和增强CT的影像学表现比较 CEUS和增强CT在增强强度、均匀程度、消退时间以及假包膜方面的影像学表现比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。典型病例见图1～图3。

图1 患者A，男性，56岁，右肾，病理证实为肾血管平滑肌脂肪瘤Figure 1 Patient A,56-year-old,male,had the right kidney pathologically confirmed as renal angiomyolipoma

图2 患者B，男性，右肾，病理证实为肾透明细胞癌Figure 2 Patient B,male,had the right kidney pathologically confirmed as renal clear cell carcinoma

图3 患者C，男性，左肾，病理证实为肾透明细胞癌Figure 3 Patient C,male,had the left kidney pathologically confirmed as renal clear cell carcinoma

表1 两种诊断方式检查肾癌的影像学表现比较[例(%)]Table 1Comparison of imaging manifestations of renal cell carcinoma by two diagnostic methods[n(%)]

2.2 CEUS、增强CT 及两者联合在术前诊断肾肿瘤的诊断效能 以病理学诊断为“金标准”，CEUS联合增强CT 在术前诊断肾肿瘤的敏感度、特异度、准确度以及阳性预测值、阴性预测值分别为93.15%、91.67%、92.78%、97.14%、81.48%，均明显高于CEUS、增强CT，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2、表3。

表2 CEUS、增强CT及两者联合诊断的诊断结果与病理学结果比较(例)Table 2 Comparison of diagnostic results and pathological results of CEUS,enhanced CT,and their combination(n)

表3 不同诊断方式在术前诊断肾癌的效能比较(%)Table 3 Comparison of the efficacy of different diagnostic methods in preoperative diagnosis of renal cell carcinoma(%)

3 讨论

近年来，肾癌的发病率呈逐渐上升趋势发展，且发病人群逐渐趋向年轻化[6]。CEUS 具有安全、快速、不损害肾脏和可多次重复的优势，能够提供肾脏病灶及周围的宏观及微观血流图像[7]。增强CT 可通过多个方位和多个切面实时观察肾脏病灶变化，同时还能够清晰显示其周边的血流情况，为术前肾肿瘤的诊断提供参考依据[8-9]。

本研究对97例肾肿瘤患者的CEUS和增强CT的影像学结果进行观察、分析，发现患者的肿瘤病灶多表现为“快进快出”型，较多病灶可见假包膜。分析原因，可能为肾癌患者的肿瘤内部血运丰富，病灶内存在动静脉瘘或内部血管管径粗大，因此表现为“快出”[10]，但也有少部分良性肿瘤的血供相对丰富，也存在“快出”，影像学征象存在一定重叠。因此，仅凭借CEUS、增强CT对肾肿瘤进行术前定性诊断存在一定局限性。

本研究对比了肾肿瘤患者的CEUS、增强CT影像学表现，结果发现，CEUS在增强强度、增强均匀程度、假包膜存在情况以及增强消退时间上优于增强CT。CEUS 能够实时观察肿瘤病灶内部的血液供应情况，同时还能够实时显示对比剂注入后强化的全部过程，在一定程度上弥补了增强CT 的不足[11]。然而，CEUS仅能实时监测单侧肾脏或肿瘤最大切面，并不能同时对双侧肾脏进行整体观察，进而对肾肿瘤的临床评估造成一定影响[12]。增强CT能够同时观察双侧肾脏、肾脏周围及腹膜后的病灶，另外还能够对肾肿瘤的转移情况进行观察，结合CT 三维重建技术还能够清晰呈现肾肿瘤的三维结构、血管以及与周围组织的解剖学关系，进而为肿瘤的临床评估提供更加全面的参考依据[13]。然而，增强CT扫描也存在一定不足，随着扫描时间的增加，对比剂容易弥散至组织间隙而产生信号衰竭，此时脂肪组织较少以及血运不丰富病灶的敏感度偏低[14]。CEUS 则不会因对比剂弥散至组织间隙而产生信号衰竭，另外CEUS 能够动态反映病灶血运情况，因此在显示较小体积的病灶上更具优势，便于识别早期病灶的组织边界[15-16]。

CEUS、增强CT 在诊断肾肿瘤上各具优势，也各自存在一定的不足。本研究对比了CEUS、增强CT以及两者联合在术前诊断肾肿瘤的诊断效能，结果显示，CEUS 联合增强CT 在术前诊断肾肿瘤的敏感度、特异度、准确度以及阳性预测值、阴性预测值分别为93.15%、91.67%、92.78%、97.14%、81.48%，均明显高于CEUS、增强CT。上述结果表明，CEUS、增强CT以及CT三维重建技术在术前诊断肾肿瘤上各具优势，联合诊断能够进一步提高其诊断准确率。

综上所述，CEUS、增强CT以及CT三维重建技术在术前诊断肾肿瘤上具有较高的诊断价值，CEUS 联合增强CT 以及CT 三维重建技术能够进一步提高其诊断准确率，从而为病情评估以及手术方案的制定提供重要参考。