小骨窗开颅大脑凸面脑膜瘤切除术后硬膜下积液二例

江成 舒凯

病例1 ,男,53岁。因发现颅内占位10年入院。入院头颅MRI平扫增强提示右侧额顶部窦旁占位,考虑脑膜瘤(图1A、B)。完善相关检查后,择期行开颅右侧顶部窦旁脑膜瘤切除术。术中仰卧位,导航定位,采取小骨窗开颅,冠状直线切口约5 cm,骨瓣大小约3.0 cm×4.0 cm(图1C),术中超声检查证实肿瘤边界完全暴露。硬膜悬吊后,显微镜下沿肿瘤外侧缘小心剪开硬脑膜,向中线翻转,仔细分离肿瘤与脑表面粘连,矢状窦旁硬膜附着点予以电凝烧灼,肿瘤切除Simpson Ⅱ级。手术过程顺利,术后病理检查提示脑膜瘤(WHO Ⅰ级)。术后第1天复查头颅CT,提示右侧硬膜下腔少量积气积液,量约10.0 ml(图1D)。术后7天出院。术后15天,无明显诱因突发头痛、呕吐,头颅CT检查提示右侧硬膜下腔大量积液伴血肿形成,最大横径1.5 cm,中线移位超过1.0 cm(图1E)。急诊行硬膜下血肿钻孔引流术,术后1天复查头颅CT引流良好,硬膜下少量积气,约8.0 ml(图1F)。术后48小时拔除硬膜下引流,恢复可。于引流术后8天,再诉头痛,复查头颅CT检查提示硬膜下积液再次增加,最大横径1.1 cm,中线移位明显(图1G),予以二次钻孔引流术,术后1天复查CT提示硬膜下积液较术前有所减少,中线移位减轻(图1H)。术后10天复查CT提示右侧硬膜下腔少量积液残留,中线稍移位(图1I)。术后1个月复查头颅CT检查提示右侧硬膜下腔积液基本吸收,中线居中(图1J)。目前随访良好。

A、B示术前头颅MRI增强矢状位、冠状位影像,可见顶部窦旁病变,强化明显;C示术后颅骨三维重建影像,显示骨窗大小;D示术后第1天复查头颅CT,可见右侧硬膜下少量积气及薄层积液影;E示术后15天,突发头痛呕吐时复查头颅CT,见右侧出现硬膜下积液,前额部可见稍高密度影,考虑并发血肿可能,中线移位;F示钻孔引流术后1天后复查CT,右侧硬膜下积液减轻,少量积气;G示钻孔引流术后第8天复查头颅CT,可见积液再次出现,中线偏移明显;H示再次行钻孔引流术后1天复查头颅CT,见硬膜下积液较术前减少,中线移位减轻;I示再次钻孔引流术后10天复查头颅CT;J示术后1个月复查头颅CT。

病例2 ,女,46岁,因反复头痛5年入院。入院查体未见明显神经系统阳性体征,外院头颅MRI平扫增强提示左侧顶部及枕部多发脑膜瘤(图2A、B)。考虑肿瘤多发,择期行左侧顶部脑膜瘤切除术。术中导航定位,小骨窗开颅,骨瓣大小约4.5 cm×5.0 cm(图2C),术中超声证实肿瘤边界完全暴露,显微镜下沿肿瘤边缘小心剪开硬脑膜,仔细分离肿瘤与脑表面粘连,完整切除肿瘤(Simpson Ⅰ级)。手术过程顺利,术后病理检查提示脑膜瘤(WHO Ⅰ级)。术后第1天复查头颅CT见硬膜下少量积气约5.0 ml,积气周围似可见少量高信号影(图2D)。病人恢复良好。复查头颅CT发现左侧硬膜下积液,最大横径约0.5 cm,中线居中(图2E),病人未诉任何不适。9天后再次复查头颅CT检查提示硬膜下积液有所增加,最大横径1.1 cm,中线居中(图2F),病人仍未诉特殊不适。术后1个月门诊头颅CT检查提示左侧慢性硬膜下血肿,量较前增加,最大横径1.6 cm,占位效应较明显(图2G)。病人并无任何临床症状,拒绝进一步治疗,自行离院。离院后多次电话随访,病人正常工作和生活,术后3个月复查头颅MRI,左侧硬膜下血肿完全吸收(图2H)。

A、B示术前外院头颅MRI增强矢状位、轴位影像,可见顶部(较大)及枕部(较小)各1脑膜瘤;C示术后颅骨三维重建;D示术后第1天复查头颅CT,可见左侧硬膜下少量积气,积气周围似可见少量稍高密度影;E示术后7天,出院前复查头颅CT,见左侧出现硬膜下积液,中线居中;F示术后16天后复查CT,左侧硬膜下积液较前增多,伴有少量出血,中线尚居中;G示术后1个月门诊复查CT,见左侧额颞顶部硬膜下积液伴血肿形成,量进一步增加,脑室受压;H示术后3个月门诊复查MRI,提示左侧慢性硬膜下血肿完全自然吸收

讨论开颅术后硬膜下积液主要集中在脑外积水(external hydrocephalus,EH)和轴外脑脊液蓄积(extra-axial cerebrospinal fluid collections,ESS)两类中。成人脑外积水,多由于外伤、蛛网膜下腔出血、脑内血肿、颅内炎症或者颅内肿瘤播散等因素影响脑脊液正常循环,形成颅内高压,使脑脊液经过蛛网膜破口或脑室开口进入硬膜下间隙而形成,以外伤去骨瓣减压术后最为常见[1-2]。轴外脑脊液蓄积,是一种手术人路相关的并发症。Eguchi等[3]认为,ESS主要是因为特殊的手术入路使得蛛网膜被广泛分离以及脑室被开放,脑脊液经由人为手术通道进入轴外间隙蓄积;或者由于脑脊液的过度释放或肿瘤的切除,导致脑组织塌陷,轴外间隙扩大,脑脊液经由手术通路进入轴外间隙蓄积所致。

小骨窗开颅确实能给病人带来创伤小、恢复快、预后佳等益处[5],但术者仍需提高警惕,注意术中硬膜下腔残存物的冲洗和清除,避免术后并发硬膜下积液等并发症。