Hybrid Ⅱ型杂交和全弓置换术在急性Stanford A型主动脉夹层合并脏器灌注不良的疗效比较

刘天宇 王志维 谢孝平

主动脉夹层按是否累及升主动脉可以分为Stanford A型和B型[1]。在急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection,ATAAD)病人中,脏器灌注不良是病人预后不良的严重的并发症之一[2]。脏器灌注不良的定义是夹层继发的分支动脉阻塞导致重要器官的血供不足[3]。ATAAD合并脏器灌注不良临床预后仍较差。全弓置换是ATAAD经典的手术方式。近年来,随着介入技术的发展,ATAAD行Hybrid Ⅱ型手术逐渐增多,亦取得了一定的近期效果,但远期疗效有待进一步研究。本研究对两种不同手术方式的疗效进行比较。

对象与方法

一、对象

二、方法

2.观察指标:术中指标包括手术时间、术中失血量;术后早期结果包括ICU住院时间、呼吸机辅助时间;随访情况包括1年内死亡率、3年内死亡率、术后内漏发生率等。暂时性神经系统功能损伤指术后意识不清、精神错乱、谵妄,无影像学阳性表现,治疗后恢复正常;永久性神经系统功能不全指出现脑栓塞、脑出血等卒中表现,具有影像学阳性证据,经治疗不能恢复。

三、统计学方法

结果

1.两组术中指标比较见表2。结果表明,两组手术时间,术中用血如RBC、PLT、血浆,失血量,术中尿量,术中主动脉阻断时间及体外循环时间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组术后早期结果比较见表3。结果表明,两组术后呼吸机辅助时间、术后重症监护病房住院时间、术后肾功能不全发生率及术后30天内死亡率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后二次开胸止血、肝功能不全发生率、气管切开及暂时性神经功能损伤比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3.两组随访情况比较:结果表明,两组术后1年内死亡率及永久性神经功能损伤发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后3年内死亡率及内漏发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

病人术后3年的生存分析曲线图见图1,差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 Hybrid与全弓置换的生存分析曲线图

讨论

有研究表明,急性主动脉夹层单纯保守治疗的死亡率接近60%,保守治疗生存期不超过1年[4]。研究表明,约20%～30% 的ATAAD病人合并脏器灌注不良,并且与较差的临床预后相关[5]。全弓置换手术是ATAAD的最经典和最常用的手术方法,但全弓置换手术难度大,需要在深低温停循环下完成,对中枢神经系统和腹腔脏器功能的损伤较大,低温对凝血功能的破坏较大,并发症及死亡率仍然较高。Hybrid Ⅱ型杂交手术将传统的开放手术和腔内修复结合,手术难度较全弓置换术低,无需深低温停循环,体外循环时间较全弓置换术短,对中枢神经系统及腹腔脏器的损伤小。然而,有研究表明,Hybrid Ⅱ型杂交手术的术后内漏风险较高,术后远期效果不确切[6]。因此,Hybrid Ⅱ型杂交手术的选择有待商榷。

有研究表明,体外循环时间是主动脉夹层病人术后发生不良结果的重要影响因素[9]。尽管近年来脑保护策略和心肌保护策略在不断发展进步,但主动脉夹层手术需要长时间的体外循环,术中、术后重要脏器如心、脑、肾脏等罹患缺血再灌注损伤的风险增加,从而导致严重并发症,甚至死亡[10]。全弓置换术需要在深低温停循环下剪除大部分病变主动脉壁并将带覆膜支架的人工血管与降主动脉吻合,重建主动脉弓和升主动脉,手术操作较复杂。Hybrid Ⅱ型杂交手术吻合口在升主动脉,能充分地暴露术野,降低了手术难度,减少吻合时的吻合口出血风险及术后吻合口漏的风险。此外,Hybrid Ⅱ型杂交采用同期行胸主动脉支架植入替代全弓置换的支架象鼻技术。胸主动脉支架植入可以在血管造影辅助下通过股动脉穿刺置入,一方面减少了手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间,另一方面降低了体外循环时血液成分的破坏、低温和停循环引起的凝血功能障碍及脑功能的损伤[11],从而减少术后呼吸机辅助使用时间及ICU住院时间,降低术中、术后的死亡风险,表现出了Hybrid Ⅱ型杂交手术在近期预后方面的优越性[12]。然而,术后3年内死亡率比较,差异无统计学意义。一项密歇根大学的研究表明,ATAAD合并脏器灌注不良病人术后中位生存期为54个月,即4.5年[13]。因此,对于Hybrid Ⅱ型杂交手术的远期预后仍需进一步研究。

ATAAD合并脏器灌注不良病人,行Hybrid Ⅱ型杂交手术近期预后满意,远期预后有待进一步研究。