胃癌根治性切除消化道重建术后Petersen疝11例临床分析

张明燃 范玥 李俊

世界范围内,胃癌新发及死亡病例数分别位于所有肿瘤的第5位和第3位,2018年全球有新发病例超过100万例,有784 000人因胃癌而死亡[1]。根治性手术切除仍是目前治疗胃癌的主要方法[2]。消化道重建是胃癌术后病人生活质量及并发症发生的重要相关因素,远端胃切除术后消化道重建方式包括Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y、Uncut Roux-en-Y吻合等,应用较广泛的为Billroth-Ⅱ和Roux-en-Y吻合;全胃切除主要采用Roux-en-Y吻合[3]。胃癌根治术后不管是Billroth-II或者Roux-en-Y消化道重建术后都伴随着消化道正常解剖结构的明显改变,都会造成医源性间隙,腹腔内脏器和组织可疝入这些间隙内,形成内疝[4-5]。文献报道胃癌术后腹内疝发生率为0.15%～5.10%[6]。Petersen 疝是胃癌术后常见腹内疝之一。Petersen[7]首次描述了Petersen间隙及Petersen疝;Petersen间隙是指上提空肠及其系膜与横结肠之间的间隙,该间隙形成的腹内疝即为Petersen疝,可迅速导致坏疽性肠梗阻,如未得到及时处理,可进一步发生感染性休克、广泛小肠坏死、短肠综合征等严重后果[8]。Petersen疝无特殊临床表现,临床相对少见,不少医生对其认识不足,常常延误诊治。我们对近年来我科收治11例胃癌术后发生Petersen疝病人的临床表现发病特点等进行分析。

A.示以同心圆为主的旋涡状软组织密度影(漩涡征,箭头所示),提示该病人存在小肠扭转(病例3、病例7、病例6、病例9)。B.示旋涡状软组织密度影(漩涡征,箭头所示),十二指肠及部分小肠高度扩张积液并有气液平,提示梗阻(病例2)。C.示同心圆为主的旋涡状软组织密度影(漩涡征,箭头所示)并小肠广泛扩张积液并肠壁强化减弱,伴有大量腹腔积液,提示合并有小肠血运障碍(病例4、病例5)

表1 11例胃癌胃切除术后发生Petersen疝病人的临床资料

对象与方法

一、对象

二、方法

1.手术方法:病人均于初次手术时明确诊断为胃癌,并接受胃癌根治手术。11例病人全部即刻接受了急诊手术,自发病至手术时间为4～150小时,中位时间为30小时。其中1例行腹腔镜远端胃切除术,2例行腹腔镜全胃切除术,5开放远端胃切除术,3例行开放全胃切除术。所有病人均行结肠前吻合,其中2例行Billroth-Ⅱ式吻合,另外9例行Roux-en-Y吻合。发生Petersen 疝时距离原胃癌根治手术的时间为4～125个月,中位时间24个月。部分病人术中情况见图2。7例病人经小肠复位后血供恢复未行小肠切除,1例术中证实小肠坏死行部分小肠切除术,切除长度为80 cm。此8例病人均再次缝合关闭Petersen间隙。1例病人术后出现胃瘫,保守治疗后好转,共住院31天;其余病人住院时间平均9.8天,无手术相关并发症,术后顺利出院。1例病人术中发现腹膜后淋巴结转移,因病灶融合固定,术中未处理转移灶。3例术中探查证实小肠广泛坏死,其中1例行小肠次全切除术,另2例放弃进一步手术,3例病人均于术后24小时内死亡。

A.术中所见Petersen间隙(病例3、病例6);可以看出,Petersen间隙构成的组织有上行空肠袢及其系膜、横结肠及其系膜,有些还包括了部分小肠系膜,该疝可容纳大部分小肠或引起大部小肠坏死。B.Petersen疝形成(病例6);小肠逆时针疝入了Petersen间隙。C.Pertersen疝形成并伴有疝入小肠缺血坏死(病例2)。D.Petersen疝致小肠广泛缺血坏死(病例11);箭头所指为胃空肠Billroth-Ⅱ式吻合口。E.术中再次关Petersen间隙示意图(病例3)。将上行空肠的系膜与横结肠及其系膜、空肠系膜用3-0不可吸收缝线连续缝合,关闭Petersen间隙

讨论

腹内疝是胃癌术后的一种少见并发症。胃癌根治消化道重建过程中需要改变原有的胃肠道生理连接关系,可能会形成2～3个解剖缺损或异常间隙[9],如:上提的空肠及其系膜与横结肠之间形成的间隙,即Petersen间隙;近端空肠与远端空肠行端侧吻合后,会在两空肠系膜之间形成系膜裂隙,即空肠-空肠系膜间隙;结肠后位消化道重建时,上行肠袢与横结肠系膜孔之间形成孔隙[10]。

Petersen疝的临床诊断比较困难,多在术中确诊,临床表现缺乏特异性[10],多以梗阻的表现就诊,包括腹痛腹胀、恶心呕吐等,根据疝入内容受卡压的严重程度以及疝入肠管扭转程度的不同其腹痛严重度也不一致。症状较轻的病人会反复腹痛,严重时甚至出现腹膜炎、绞窄性肠梗阻的表现[13]。经治医生常常判断病人为不甚严重的肠梗阻而采取保守治疗的方案,进而延误手术。待病人出现肠坏死、感染中毒性休克表现时,再行急诊手术往往效果不佳。本研究纳入的3例病人因广泛小肠疝入Petersen间隙缺血坏死最终死亡。因此,对于Petersen疝需及时判断、尽快处理。CT对腹内疝的诊断有一定价值,本文11例病人均行腹部增强CT检查。对于进行了Roux-en-Y消化道重建的病人CT解剖比较复杂,其较难通过影像学诊断Petersen疝。本研究发现,虽然CT检查不能明确 Petersen疝的诊断,但是肠系膜脂肪和血管所形成的漩涡征被认为是诊断Petersen疝的最好指标,其敏感性和特异性分别为80%和90%[18]。本组中11例CT检查提示小肠梗阻,8例呈肠系膜“漩涡征”表现。增强CT可帮助提高诊断的准确性。有时CT不能明确诊断 Petersen 疝,而只认为是单纯的肠梗阻,这时应该结合病人胃切除消化道重建的病史帮助诊断[19]。

Petersen疝是胃癌胃切除消化道重建后较为罕见的并发症,术前难于明确诊断,容易误诊与漏诊。对疑有Petersen疝的病人应尽早行腹部增强CT检查,并且剖腹探查指征宜适当放宽[11],以避免肠坏死的发生。临床工作中,临床医师必须注意病人既往胃切除消化道重建的病史,加强对该类疾病的认识,尽早确诊,及时治疗。有临床研究证实,胃切除术中关闭Petersen间隙可有效降低术后Petersen疝的发生率[17]。我院胃肠外科团队自2020年已开始在胃切除术中常规关闭Petersen间隙,术后近期随访尚无Petersen疝发生。我们建议在胃癌胃切除中常规关闭Petersen间隙,但其预防意义尚需更多病例数及更长随访时间来证实。