智能时代数字医疗的伦理进路*——基于“道德物化”理论的思考

□ 叶少芳 刘婵娟

内容提要 智能时代的数字医疗正在快速改变着传统的就医模式，由此产生的伦理问题和伦理冲突集聚并超越人类的想象，如何理性地对待数字医疗的发展？数字医疗能否“道德物化”？我们该如何构建数字医疗伦理？本文基于维贝克“道德物化”理论，在解析数字医疗面临系列伦理困境的同时，试图将数字医疗作为一种信息技术和医疗活动融合的整体进行道德能动性的审视，以道德规范和价值嵌入人工物来启发数字医疗的“道德转向”，并对数字医疗的发展作负责任的理性思考，从而探析数字医疗伦理标准、原则和实现公共善的可行路径。

在智能时代，数字医疗主要体现在数字技术与医疗服务的深度融合，表现为人工智能工具和医疗工作者的紧密结合、数字技术深度干预诊断和对疾病的精准预测等，它是医疗服务体系在技术、模式、管理等方面的数字化、智能化,即把现代计算机技术和信息技术应用于医疗的整个过程，让远程诊疗、机器辅助问诊等线上服务模式和可穿戴设备、机器人等的临床应用趋向普遍。然而我们看到，虽然电子病历、精准医疗、AI+医疗等“亲技术”特征明显，其便捷高效的特点在一定程度上满足了人们对美好生活的期待，但数字化与技术化一样，“双刃剑”的另一面则是数字与技术的异化，其不确定性、复杂性和未知性带来的诸多伦理争议也值得我们进一步探讨。

一、智能时代数字医疗的伦理困境

数字医疗因新技术、新算法、新模式带来诸多不确定性，使得学界在数字医疗伦理的内涵上尚未形成广泛共识，综合有关学者论述，他们认为数字医疗伦理是对数字医疗技术和活动进行规制的“公共善”，主要指数字医疗活动中人与技术、人与社会、人与自然和人与人之间相互关系的思想与行为准则，它规定了数字医疗研究者、设计者、执行者等共同体应恪守的价值观念、社会责任和行为规范，即从意识和道德层面上规范人们从事数字医疗活动的行为准则，使之不伤害患者，保障生命健康和人类的切身利益，促进人类社会的可持续发展。随着人们对数字医疗需求的激增，如何尊重个体自治，又保障“公共善”的自由，数字医疗技术和活动出现的各类伦理问题和治理同样需要广泛的伦理争论。

（一）数字安全与医疗规范

数据作为数字医疗的主要支撑，其开发应用、输入（来源）和输出至关重要，同时要对临床实践中的目的性、安全性、有效性负责。数字医疗伦理涉及数据的共享、隐私、算法、知情同意、公开透明、授权、监督保障等伦理相关问题。主要包括以下几方面：

1.“电子信息孤岛”问题。数字医疗对数据的依赖会带来数据壁垒、信息不畅等问题。最大难点在于多数医院内部各科室、区域性医疗机构信息系统之间信息隔离，并广泛存在数据标准不统一、信息分类不统一、算法不统一等问题，这样就难以支持及时、精准的数据交换和输出。自行开展信息化开发和建设，自成一套体系而形成“电子信息孤岛”。医院内部数字系统未理顺，区域性的医疗机构因医院绩效等因素设置信息壁垒，使得医疗机构之间不能做到信息交互。这些问题造成诸多困境和严重后果，如导致医护人员的诊疗意见和解释难以准确快速地传达给对方，甚至可能延误最佳救治时机。

2.算法可靠性问题。数据的真实性、有效性、代表性、整体性是算法可靠的前提。运用不可靠的算法得出的错误结果会导致当地的医疗卫生评价体系产生偏差，给经济社会发展、卫生保障带来危害，也给临床诊疗尤其在规范用药上产生偏离，甚至可能造成重大的医疗事故。保证算法可靠性是发展数字医疗大数据的决定性因素之一，同时还有数据思维的缺陷问题。掌握大数据样本，时常应对事物的本质和特性进行精准分析，但如何 “清洗”和分类，在设计上又取决于作为操控者“人”的思维逻辑的严密性和理性推理，不可靠的结论势必影响判断和决策的因果关系，造成诊疗的安全性问题。

3.个体隐私泄露问题。隐私保护一直都是数字医疗需要解决和规范的一个难题。数据的采集、打通、整合和连接的操作过程，必然存在隐私泄露的隐患。如何将隐私保护和开发利用并重？获取、使用、发布数据时是否都嵌入和经过程序性的知情同意？数据传输过程中如何保障隐私不被泄露和随意利用？这些都是数字医疗发展需要厘清、解决和规范的矛盾问题。2019年我国出台《信息安全技术个人信息安全规范》，对搜集信息、数据使用环节和隐私政策进行了规定和限制，将数据安全法、个人信息保护法进行立法；2020年5月《中华人民共和国民法典》正式规定了隐私权和个人信息保护；2021年8月通过 《中华人民共和国个人信息保护法》，国家对信息安全的推进和举措，是数字医疗的规范和准则。

4.数据信息公开透明问题。在智能时代，数据信息的公开透明是社会治理的基础，特别是在应对重大公共卫生突发事件时，数据信息的真实、全面、透明、及时、准确、公开，是做到高效救治、科学防控和稳定预期的有效方式。但是信息公开要综合考量数字医疗大数据的多维度因素，尤其是大众在对新事物未形成一致的共识前，需要把大数据保护、限制性开放场景、激励创新等结合起来，如某类传染病存在特定的密接人群或某些共同特征，地域、职业、年龄、偏好等，大数据采集分析显示出某些人群特征和感染情况之间的内在关系，这些信息的公开一方面有利于传染病的防控，但同时也存在对这一群体的歧视、不公正甚至伤害的伦理风险。

5.程序规约问题。数据和科技、产业捆绑，就面临网络治理的问题，数字医疗也不例外，存在审批流程模糊和不明确地带。某些互联网、大数据中心等企业甚至个别非正规医疗机构自行收集的多形态数据，时常出现不经官方医疗部门审核而直接向公众发布的情况。然而，社会大众在还不了解事项背景或者还不能独立理解这些信息时，无法辨识大数据预测与现实发生的区别，这些不具代表性和涵盖性的数据将直接给公众带来误解。例如，在新冠肺炎疫情初期，网络上存在不少对新冠疫情背景下就医难和食物供应短缺的夸大猜测，引起了不必要的社会恐慌。

（二）数字发展与医术异化

技术异化现象带来的风险和负面效应，让人们不断重新审视技术与人之间的张力，其批判逻辑是科学技术需要在“合目的性”与“合规律性”的辩证统一基础上行进。数字技术和医疗行为的融合，如何能实现可理解和可持续的“合目的性”与“合规律性”临床实践，让数字技术为医疗健康服务，但不因过度依赖技术而被技术控制和奴役，这也是我们更加全面地思考分析技术带来的社会价值的意义所在。但是，随着数字医疗在临床实践中的应用，医学技术的异化现象还普遍存在。

1.偏离医学本质。当前，数字技术已是医学发展不可逃避的历史性遭遇，随着数字技术在临床实践中的不断发展与应用，数字技术对人的征服与控制也使“医学成为自身成功的囚犯”（罗伊·波特）。医学从本质上讲是人学，医学的本质是人类对疾病痛苦的回应，主要在于人性关怀与精神慰藉。现代医疗需要更加体现“以患者为中心”，要首先保证对“人”作为独立主体和自由意志的尊重，注重对待患者的态度和行为方式，通过对患者的同情、关心和安慰等，给予患者情感的关照。但是，数据技术在医学中的应用，使医者常常缺场在一些诊疗过程，医生仅仅依赖数字本身进行治疗而忽视与患者的沟通与交流，加上数字技术的不确定性也可能导致“人”在医疗中的意向性被数字技术和数据算法所左右，故而，数字技术的发展也常常让医学面临着“止于至真”还是“止于至善”的本质拷问。

2.过度数据依赖。在智能时代，医疗工作者会借助各种数据来源，应用在医学研究、临床实践和医疗决策过程中，这些医学数据对于保障患者的生命安全、提高医疗质量和研究水平至关重要。但是，医疗数据的力量也正在反过来将人内卷于其中，如AI（人工智能）技术依据算法辅助问诊向患者给出的用药和剂量的建议，且不论算法的可靠性和准确性，没有医生的临床经验和人文，仅依赖冰冷的数字，患者作为个体生命的差异性如何在诊疗中得到保障？如果出现医疗事故该向谁问责？又该如何保障不被数据和技术所绑架或控制以摆脱数字“帝国主义”？人类理性的有限性决定了对数字医疗风险的认知和评估的受限，给数据控制者以绝对主体性位置和主导权，其难以控制的潜在风险、不可预测性以及不确定性有朝一日极有可能反噬到人类身上。

3.数字医疗商业化。智能时代医疗产业化、商业化问题可能成为医术异化的催化剂。“产业互联网、物联网”等在医疗领域的活跃，涉及的相关利益及分配问题也是导致医术走向异化的影响因素。所谓利用数字化的思维逻辑和技术手段对医疗行业进行整合、创新、改造、迭代，和随之产生的产业化相关运营，背后潜藏着的巨大经济利益，就相关医疗企业而言，“数字医疗”搭建了医疗卫生公共服务信息化平台，也为上下游产业链企业开启了新的盈利模式。但经济利益的驱动容易让数字医疗偏离为“公”的本心和初衷，如何将数字医疗的公益性和商业性有机结合，让商业性为公益性服务，是数字医疗向前发展所需要深入思考和解决的命题。

（三）数字公平与医疗正义

大数据的伦理向度包含社会属性和计算属性,具有多层次交叉的复杂性。数据安全、算法歧视等在内的数据伦理问题,一方面反映出了医疗发展的伦理诉求,但同时投射出区域和群体间的数字技术分配、区域医疗资源分配、就诊人数、机会分配等不均的问题。人为的认知不足和利益关系失调会同时影响数据的采集、分析、生成、应用等各个环节，从而进一步加剧了医疗过程的歧视、不公平、医患纠纷等矛盾。

1.算法操控导致资源分配不公。算法不正义首先体现在对数据的控制和霸权上，数据控制者和数据主体的利益失衡是数据正义的现实瓶颈。医疗领域不同个体或团体，在大数据资源的占有、使用和分配上存在不平等，将导致在数据资源的决策、干预等方面的不正义。数据的不正义控制和分离会进一步加剧医患之间的信息不对称，影响个体就医和医疗资源有效分配，从而影响服务质量。如何从患者需求出发，保障数据分配正义，并实施程序性公正分配。

2.数据偏差和不完整性导致医疗不公：由于大数据集中了大量的医疗信息，但这些数据可能存在偏差和不完整性。如果在决策或治疗过程中仅依赖于这些数据，可能会导致针对某些特定群体或个体的不公平待遇。另外，技术和数字鸿沟也会导致医疗不公正，大数据技术和相关设备的使用可能在贫困地区或社会经济势群体之间形成技术和数字鸿沟。如果这些群体无法获得或理解相关技术和数据，他们可能成为“数字难民”无法享受到相应的医疗服务和福利，在一定程度上将导致医疗不公正。

3.算法偏见影响医疗正义。数据在算法上的偏见和歧视指向利益攸关者尤其数据控制者及编程员，包括种族、性别、年龄或残疾等歧视。

二、智能时代“道德物化”理论的智识与应用

“道德物化”理论是荷兰技术哲学家皮特-保罗·维贝克（Peter-Paul Verbeek）在拉图尔等的思想基础上，和其老师汉斯·阿赫特豪斯（Hans Achterhuis）提出的“道德物化”理论基础上，补充丰富和实践演化而形成的一种从原初介入干预的积极伦理学思路，为伦理实践提供了有效的指导。其概念是“把抽象的道德理念通过恰当的技术设计，使之在人工物的结构和功能中得以体现，从而对人的行为产生道德意义上的引导和规范作用。”①王小伟对“道德物化”的理解是“通过设计将特定的价值嵌入技术人工物中，从而通过物的使用、布置与流行来践行道德”②。即通过设计将一定的道德规范嵌入技术人工物进行开发和生产，再通过物的使用、设置和推广来规范和调节人的道德和行为，此理论补充了对技术活动和潜在的负面后果进行可能的校正。简单讲，就是既权衡人与技术的关系，又强调在前端通过对技术人工物的合作设计来规训人，使人能够在技术的使用过程中变得更加道德。

这里道德的“物化”概念不是指向负面意义，而是强调将抽象的道德理念和理想在具体的人工物构造中得以体现，是具有正面和积极意义的“物化”，不同于卢卡奇所指的现代社会中人被外物所奴役，人与人的关系视为物与物的关系。这要归功于维贝克对“道德物化”进行了大胆尝试，采用调节的视角来解析技术物与伦理道德的关系，考察了发挥道德能动性可以通过技术与人一道参与道德决策来完成和实现。③其“道德物化”内蕴所指并不会给技术设计者独断的价值选择和物化权，而是鼓励实现开放的价值物化程序，前置了要求不同的利益相关者广泛参与价值选择、排序和物化的考量。用“道德物化”指导于数字医疗领域，可以用其道德性、物质性和实践性对数字医疗的本质和应用进行解释分析。

数字医疗的发展在不断挑战现有的法律和伦理框架，未知的伦理困境让我们慎思不能止于后发思路的评估和审查。数字医疗的道德主体不仅是人也不仅是物，而是人和物的集合，这意味着物本身不是价值中立而是承载道德的存在。因此，“在设计物时，应有价值自觉地试图把公共善嵌到人工物里去，进而通过物的发端流行来实现善。道德物化概念在国内外产生了广泛的影响。支持者认为可以通过道德物化来更好地实践善的生活。”④由此看出当代和未来在人与世界的二元关系中已经绕不开技术，要评估、设想和把控的是能否让技术为人类规范道德和行为所用，让技术与人一同参与道德决策。尤其在医疗技术领域，虽然“道德物化”可能存在“价值家长制”等质疑，涉及“谁可以是设计师？谁对设计有话语权？按什么原则和标准来设计？谁对结果负责？如何规避不良社会后果？”等系列问题，但若在设计物的环节进行充分调研论证、共同体协商、对话、决策，并以制度监督、制约，而不是由工程师单向度参与完成，那么“道德物化”的理论框架和方法，无疑为我们辨析解决数字医疗的伦理问题提供了实践层面的可能进路。

1.嵌入道德性的意义

数字和技术隐含着某个道德维度，已然在塑形人类的存在，甚至替人类做出道德决定。在维贝克看来：“我们需要将伦理学理解为一种复合行为。在该行为中，人和技术都有着重要的作用。如果我们不将技术如何塑形人类的诠释、实践和决定考虑在内的化，人类也不能被视为完全的道德行动者。”⑤他主张“不是从外部立场去评估新技术能从伦理上被调整到什么程度，而是发展一种‘从内部’的伦理学：使技术的道德意蕴变成技术发展的一个显性因素。”⑥

医学科学研究和医学诊疗是生命健康保障的两个重要环节。融合了数字技术的医疗会产生一些新的伦理问题，在为认清其内在本质和运动规律进行的调查研究、实验、试制及推广应用的过程中，任何一个环节更需要面临“善”和“良知”的考量。“‘将技术道德化’是维贝克技术哲学的核心观点，在技术与人的关联交杂中赋予技术以道德性，形成了独具特色的内在主义的、非人本主义的技术伦理学。”⑦当“技术中介”一词成为后现象学的标志时，其所沟通连接的不仅是人与世界的关系，还有对人的知觉、行为以及道德的调节。

道德性强调人的道德特点更甚于规则与结果，它聚焦在道德主体，即行为的推动者。当数字医疗越来越深入到医疗领域中，我们既要思考如何找寻公共道德的最大公约数，又要思量谁来设计程序上的同理心，谁来有效促进公共善。“伦理是自由的理念。它是活的善，这活的善在自我意识中具有它的知识和意志，通过自我意识的行动而达到它的现实性”⑧，由此，我们需要对数字医疗的历史进程进行哲学反思，针对医院管理信息化、医院临床信息化、区域医疗信息化的数字化过程中，如何真正实现以 “治疗为中心”到以 “病人为中心”，践行“价值医学”。

2.物质性应用的价值

维贝克在《物何为》里曾尖锐地指出哲学界几乎从未严肃对待过物的作用，真实存在的具体物在以往哲学那里从来都是无意义的概念。“马尔库塞认为，正是启蒙运动以来的技术理性对思想和意识形态的渗透，导致了单向度的人和单向度的社会。”⑨维贝克在诠释“技术的道德相关性与技术对人类实践和和体验的积极作用”时指出，“一方面，可以用道德的术语来对技术调节的具体案例予以评估；鉴定它在道德上是好的或者坏的。另一方面，技术调节现象表现为技术是如何毫无遮蔽地促成人类的道德行动和道德决定。”⑩如乳腺癌遗传形式的基因诊断检测案例。

“道德物化”思想受到功利论伦理学的支持。功利论主张把追求行为结果的最大快乐、最大幸福作为道德终极根据与目的，认为最大快乐、最大幸福的追求是善的、应当的。“功利主义的终极目标即其他一切渴望之事的参照点和归宿（无论是考虑自身的善还是他人的善），就是让生活尽可能远离痛苦、尽可能丰富快乐（不论是在量上还是在质上）……这一终极目标在功利主义理论中被视为人类行为的目的，同时，它必然也是整个道德的标准。人类的存在状态就是对这一准则的遵守。”[11]在数字医疗的实践中，功利论目的维度所导向的应是以病人为主体，而不是以机器为主体。“适度追求那些自身对于人而言是善的事物，就是德性的、正确的、正当的，其中最高的善就是人的生活目的。”[12]

那么，数字医疗首先是作为公共服务，实现公共利益，它与目的论之间具有内在的联系，数字医疗又该如何助力实现这一目标？功利论立足于价值和道德，认为追求或增进最大多数人的最大幸福就是善的、应当的，并以此作为人们的行为准则规定和道德评价标准来审视价值、界定善恶。这意味着要在对人的尊严的伦理关照基础上，实现个人与社会之间的“互利共赢”。

3.实践性边界的规约

规约某种意义上是对人类自由的限制，其应用于数字医疗领域，应考虑在其开发应用过程中，如何建立可理解、可论证、可支持、可持续的约束以促进人类健康福祉。

道德物化作为一种可能的新手段在数字医疗领域的功能更多的应该体现在提示、引导、规制等作用上。“技术与伦理本质同源，正如亚里士多德将技术界定为一种以善为目的的理智德性，海德格尔认为技术是真理的发生方式，技术与伦理并不是相互外在的两个东西。”[13]“设计是‘物质化的道德性’……所有设计中的技术最终要调解人类行动和体验”。[14]“道德物化的实践性，不仅为技术的设计活动提供方法论的指导，维贝克还将其技术道德化的技术哲学积极运用于日常生活实践。”[15]

医疗信息化技术在病人数字化、诊断决策、风险管控、医保控费、便民服务、流程管理、政策制定等方面的实际应用价值和空间巨大。“数字医疗”搭建了医疗卫生服务平台，通过优化就医环节、提高医疗服务质量和效率、增大容纳就诊人数、实现医疗资源有效分配、改善控制医疗成本、提升医疗质量等方式，确实在一定程度满足了人民日益增长的健康需求。基于其发展情况，从患者来看，数字医疗看似能够通过数据传递和算法，解决医患之间的信息不对称问题，并简化了就医流程、降低了诊疗费用，也改善了就医体验。从医生的角度看，应用较广的如数字医疗让患者病历、健康档案电子化，一定意义上不仅提高了疾病诊疗、患者管理的效率，同时更加解放了医疗生产力。从医疗机构来看，促进了院内管理的科学化、精细化和智能化，有助于进一步提升管理水平和服务水平。但在这些叙事图景的背后，需要伦理治理的应然性规约：保护自主性和包容性，积极协商和回应，负责和问责，促进公共善的目的等。

“新冠”肺炎疫情全球流行成为医疗数字化转型的关键点。主要体现为全球数字医疗服务需求激增、资本大量涌入数字医疗领域、政府采取利好政策推动数字医疗发展、医疗行业竞争加剧、技术聚合研发加速、医疗行业迅速向数字化转型，诸多新现象挑战我们将如何设计医疗的相关边界和制度规约。

三、智能时代“道德物化”的伦理进路

被誉为数字医疗时代“敲钟人”的罗伯特·瓦赫特 （曾任加州大学旧金山分校医学院院长）提出，医疗卫生是一门科学，也是一门艺术，但是科技将对这个行业进行彻底改变，包括医生的工作形式以及医生之间、医患之间的关系。他认为，数字医疗的实现需要经过大致四个阶段：一是医疗卫生服务体系的数字化；二是不同的医疗信息系统间实现互通互联；三是医疗大数据能动价值的发挥；四是技术更新迭代、医疗制度、医疗模式的变革，来不断促进提升医疗质量和保障人民群众的医疗和健康需求。在这些阶段，每一步都涉及数据要素和技术的发展，如何实现数字医疗在伦理框架下的良序发展，实现合理配置区域医疗资源、重塑医疗产业链条的各个环节、以应对重大公共卫生安全事件并且以便捷和优质的目标来保障大众健康，“道德物化”成为一种可能进路。

1.建立互信共信的道德共识

道德共识是互信共信的基础。实现人类追求美好生活的目的和愿景首先是思想价值范畴和伦理道德范畴的统一。针对数字医疗，社会个体和群体的思想认知、道德选择与价值判断首先需要建立共识下的原则，并把这些原则和道德规范嵌入数字医疗的整体和具体的设计中，以此来规范社会交往。

在医学科学领域，除了依照《世界医学协会赫尔辛基宣言》制定的涉及人体对象医学研究的道德原则，包括以人作为受试对象的生物医学研究的伦理原则和限制条件，如何结合本国医疗卫生的国情，数字技术、数据安全的法律和制度，广泛凝聚共识，制定适合本国国情的数字医疗原则是一种必然。

在数字医疗领域，共识的形成离不开临床医护人员、医院管理者、医疗管理部门决策者、计算机科学家、信息技术供应商和患者等，着眼建立的数字医疗伦理原则应当涵盖：公正原则、公开透明原则、不伤害原则、自主原则等，让社会成员结合具体的数字医疗环节“道德物化”为实践秩序，提醒人们养成讲信守信的思想觉悟，规范人们互信共信的行为习惯，完善社会治理体系，建设人人有责、参与、享有的社会治理共同体。

2.加强制度理性的秩序保障

“道德物化”在整个实施过程中，仍然要以理性的制度规范加以保障。制度的规范，以“公共善”作为伦理价值基础，主要借助法律手段来实现。以制度来约束个体行为是以刚性的方式通过严格执行、落到实处、敢于问责来成为社会的根本保障，从而实现对制度规范的心存敬畏和自觉行动。面对数字医疗，我们同样需要以规范制度来建立一个理性、自由和公正的医疗秩序。与数字医疗相关，我国陆续出台了《促进大数据发展行动纲要》、《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》和 《“健康中国 2030”规划纲要》、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》等顶层规划和指导意见。

制度与秩序紧密相连、不可分割，制度是保障秩序的前提，秩序是制度实现和优化的背景，离开了制度秩序就无从说起。数字医疗的秩序包括了敬畏生命的秩序、程序规范的秩序、信息共享的秩序、公正分配的秩序、依法治理的秩序、保障安全的秩序、便民利民的秩序等。这些秩序本身就是对道德主体在数字医疗中的行为提出了具体、细致的要求与规范。这些制度的规范化要求，对于道德主体是行规，也是社会治理的基础。

3.完善数字技术的道德调节

维贝克就“道德物化”阐述了“其超越人本主义者对人工物的狭隘理解，而是从福柯的自由概念解释人类意向性总是被（数字）技术调节，但是这并没有让人类简单地成为技术调节的被动产品。即（数字）技术有助于我们道德行动的方式不具有决定性特征。此道德调节方法使得概念化技术道德意义成为可能。”[16]在此基础上，维贝克认为这是超越道德调节的物化设计与“伴随技术”。

医院是诊疗活动的主体，数字医疗是促进整个数字医疗体系高效运转的基石。在目前的探索和实践阶段，数字医疗推进的目标是坚持公益性、正当性、科学性、适应性，实现院内信息化、区域医疗、互联网诊疗、医保控费等。这里主要涉及两个层面的内容：

一是道德设计的“合目的性”与“合规律性”。数字医疗作为一种新模式，仍然要回归为“治病救人”“救死扶伤”“保障健康”服务的目的。在维贝克看来，“技术本质上是道德实体，设计者在最后道德行动和决策的技术调节上具有一半的作用。”[17]这里涉及数字医疗设计者如何预期，如何有助于形成所设计的产品的道德调节，如何从人工物的道德意义上考量设计的应然性，如何从制度规范对人工物的应用和未来负责任。

二是道德主体的行动自律。作为道德主体的个体，是由多元主体之间的相互交往所塑造的。以良知、道义和自我约束建立诚信，“道德物化”在一种规范的合法性中发挥作用。把主体的自觉的道德意识和实践当作道德主体的一个基本条件，是通过自身的理性，向内依据自己的良心，追求道德本身的目的，形成自律行为的闭环。技术的调节作用对人有着道德维度，“在价值体验中，它是作为对价值优劣和是否履行义务的判断而出现的”[18]。人在行动自律中，从可调节的知觉到实践，数字医疗需体现尊重生命、患者自主、公开透明、正义、平等、追求人类福祉等原则，再进行负载伦理价值的设计，使技术物在道德实践中发挥作为“行动者”的作用。

三是积极协商和回应。数字技术作为人工物的“道德物化”设计，嵌入什么样的价值和道德规范，怎样嵌入价值和道德规范，如何调节人类对现实的经验与解释，以及如何在实践中调节人类的行动和生活方式，就需要设计者之间、个体与共同体之间的积极协商、对话、共识、回应，让技术可以积极主动地促成人类做出道德决定并践行道德规范。

四是建立并完善社会监督体系。社会监督是促数字医疗伦理治理的重要环节，如美国成立专门的医疗质量委员会（CQC），将其作为医疗在线服务的“守门人”，主要行使:接受咨询、拟定规章制度、制定评估指标、监管在线服务质量、征求公众反馈意见、责令不合格不满意的供应企业整改和完成评估报告等。

四、结语

在加快建设数字化、智能化的进程中，我们一样要考虑，当下的数字医疗已不是医疗数字化这么简单，它关乎道德、关乎社会、关乎经济、关乎每位老百姓的健康和寿命。在理解技术与人之间的复杂关系时，如何遵循集整体性、过程性、客观性、适切性、灵活性为一体，需要如何伦理建构，以避免潜在的风险，在公益性与盈利性、开放性与隐私性、科学性与人文性、垄断性与创新性等矛盾面实现统一，拒绝绝对的量化，在设计上把道德嵌入人工物中，努力构建“以病人为中心”的价值旨归。“道德物化”思想还转换了伦理学的研究方式，要求伦理学家走出各自的书房，作为设计者参与设计师队伍开展设计实践活动，以协助他们结合需求和伦理设计出真正的好产品，使伦理学的研究成果在数字技术设计的环节充分体现。

总之，数字医疗在推行的进程中，尚欠缺顶层设计，不管是面临不同国家传统文化和国情因素的制约，医疗卫生“公”的属性与产业化之间面临的冲突，还是数字技术本身的局限、迭代升级与“以病人为中心”有温度的诊疗之间的矛盾，以及医院在数字化中面临的各类问题，我们都需要在大伦理观中超越个体、单向度、孤立性、片面性去梳理。假设以实践“道德物化”理论作为指导和辅助规范人的道德行为，把“应该”和“善”从源初设计到人工物当中，把道德规范嵌入具体的数字医疗人工物中，这将成为建立数字医疗良性伦理秩序的可能进路。

注释：

①张卫、王前：《道德可以被物化吗?维贝克“道德物化”思想评介》，《哲学动态》2013年第3期。

②③《技术与人的互构：“道德物化及其批评”七人谈》，2020年11月，https://baijiahao.baidu.com/s?id=16829550325 57919931&wfr=spider&for=pc。

④王小伟：《道德物化及其批评》，《中国人民大学学报》2021年第3期。

⑤⑥⑩[16][17]彼得·保罗·维贝克：《将技术道德化：理解与设计物的道德》，闫宏秀、杨庆峰译，上海交通大学出版社 2016 年版，序第 2 页，第 5～6、184、186 页。

⑦[15]史晨：《技术哲学的第三次转向———维贝克道德物化思想的三重特征》，《科学技术哲学研究》2020年第5期。

⑧黑格尔：《法哲学原理》，范扬、张企泰译，商务印书馆1961年版，第164页。

⑨王国豫：《技术哲学的“大问题”和“小问题”——对米切姆 “怀疑”的回应》，《哲学动态》第2021年1期。

[11]约翰·斯图亚特·穆勒：《功利主义》，叶建新译，京九州出版社2006年版。

[12]廖申白：《对伦理学历史演变轨迹的一种概述（上）》，《道德与文明》2007 年第 1 期。

[13]刘铮：《技术物是道德行动者吗?：维贝克“技术道德化”思想及其内在困境》，《东北大学学报（社会科学版）》2017年第3期。

[14]VERBEEK P－P，Moralizing technology:understanding anddesigning the morality of things，Chicago and Landon:The University of Chicago Press，2011，p.90.

[18]马斯洛等：《人的潜能和价值》，林方主编，北京华夏出版社1987年版，第32页。