Enzian分类系统评估MRI诊断深部浸润型子宫内膜异位症研究进展

周燕，王亚楠，陈亚慧，王琳，薛梅，董燕，孙琳

1.济宁医学院临床医学院，山东济宁 272067；2.济宁医学院附属医院产科，山东济宁 272067；3.济宁医学院附属医院妇科，山东济宁 272067

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是一种慢性系统性疾病，其特征是间质组织和子宫内膜腺体在子宫腔外生长[1]，大量研究证实EMS是一种全身性疾病，而不是局限于盆腔，它可影响肝脏和脂肪代谢，导致全身炎症性疾病，并且可通过改变大脑中的基因表达导致疼痛敏感和情绪障碍等[2]。全球患有子宫内膜异位症的育龄期女性约占5%～10%，常伴随痛经、慢性盆腔疼痛及不孕等症状，对患者的生活质量造成严重的影响。据研究表明50%～80%患有盆腔疼痛的妇女和约一半患有不孕症的妇女同时合并EMS[3]。子宫内膜异位病变可见于不同的部位，包括盆腔腹膜和卵巢，有时异位病灶穿透腹膜表面以下的盆腔结构，形成深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）。

1 DIE的分类方式

DIE是异位子宫内膜病灶侵及腹膜下5mm的组织、器官或浆膜[4]。大多数患病女性都伴随严重的疼痛症状，约一半女性在手术切除病灶后，能够自然受孕。依据解剖位置和疾病的严重程度不同，学者对子宫内膜异位症进行了分类。目前，子宫内膜异位症应用最广泛的分类方式是修订后的美国生殖医学学会rASRM分期系统[4]，该分期于1985年提出、1997年修订，将EMS按照病变严重程度划分为Ⅰ～Ⅳ级。尽管该分期系统应用广泛，并对手术方式以及患者预后有一定指导意义，但存在明显缺陷，即未将腹膜后病变及DIE包括在内。

因此2005年，Tuttlies等[5]首次提出Enzian评分系统，以补充rASRM分期对于DIE分类的不足，Enzian评分与rASRM分期分类方式不同，它侧重于描述病变的形态学，包含病变的大小，优点是可以像TNM分类一样用于临床分类，Enzian分类依据3个轴线，分别是A轴（颅尾轴）、B轴（中外侧轴）和C轴（腹背轴）[6]。早期的Enzian评分系统由于使用时的复杂性和缺乏国际接受度，其不论是在德语国家还是国际环境中都鲜为人知。2010年、2011年、2020年Enzian评分系统经3次修订，修订后的Enzian评分，使用A室（阴道、阴道直肠间隙（RVS）、B室（子宫骶韧带、主韧带、盆腔侧壁）、C室（直肠）以及F区（即远部位病变，包括子宫腺肌病、膀胱、输尿管和其他生殖器外病变）对DIE的不同病变位置以及大小进行详细描述记录。在最新一次的修订中，#Enzian评分系统将腹膜（peritoneum，P）、卵巢（ovary，O）、连同粘连情况涵盖在评分系统之内，单个隔间或器官受累用大写字母（P、O、T、A、B、C、F）标识，并按此顺序排列，每个隔间用大写字母按顺序书写：#Enzian P_、O_/_、T_/_、A_、B_/_、C_、F_（），斜杠分隔左和右，内异症的严重程度由P、O、T、A、B和C中的数字1、2和3表示，当DIE病灶位于A室、B室或C室时，病变直径≤1cm记为1，病变直径1～3cm记为2，直径≥3cm记为3。例如，当临床检查或术后怀疑子宫骶韧带存在病变时，如病灶直径在1cm内时，这种情况被称为cEnzian，记作A0B1C0（“c”代表“临床”）。如果经组织病理学证实，那么病变就被归类为Enzian：A0B1C0[7]。修订后的#Enzian评分系统褪去晦涩难懂的外壳，变得浅显易懂，对于外科以及影像科医生应用起来更加得心应手，很好地补充了rASRM分期不足。研究表明，Enzian评分系统允许在术后组织病理学检查证实病变之前，对任何怀疑涉及腹膜后病变的患者进行更精确的手术计划和分类[8-9]。不少学者对#Enzian评分系统展开临床应用后，评价#Enzian为描述EMS提供了统一的分类系统，对于手术及非侵入性检查超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）均是有用的描述工具[10-17]。

2 DIE的诊断

2.1 诊断性腹腔镜

诊断性腹腔镜，曾被认为是诊断EMS的金标准，然而目前已不再强调这一概念。Goncalves等[18]进行一项前瞻性研究，纳入120例怀疑EMS并打算接受手术诊治的患者，通过腹腔镜检查与术前行肠道准备的经阴超声检查结果对比，并将组织病理结果视作金标准，以此评估腹腔镜检查的诊断效能。结果表明，诊断性腹腔镜对于A室（宫颈后方）和FB区等部位的EMS病灶，诊断效能与超声相当，而对于发生于C室的EMS，检出能力明显较经阴道超声（transvaginal sonography，TVS）差，敏感度仅为3.7%～5.6%。并且诊断性腹腔镜属于有创操作，存在一定风险，患者接受度不高，因此Nisenblat等[19]指出腹腔镜探查术对DIE的诊断价值有限，依赖外科手段诊断EMS只会阻碍DIE的早期诊断和治疗。《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》[20]提出EMS临床诊断的概念，从临床症状和体征、影像学检查等角度出发，寻求早期诊断EMS的方式。

2.2 临床症状和体征

2.2.1 临床症状 张俊吉等[21]分析500例经组织病理学诊断为DIE患者的术前症状发现，患有DIE的患者中，最常出现痛经症状，达90.5%，盆腔慢性疼痛症状对于诊断DIE的特异性最高，达82.6%，性交痛症状的阳性预测值最高，为70.7%，痛经的阴性预测值最高，为79.3%。

2.2.2 体征 研究表明，妇科检查尤其是盆腔三合诊检查，可通过触诊子宫活动度是否粘连固定、附件囊肿、以及阴道直肠间隙及宫骶韧带痛性结节，辅助诊断EMS。然而妇科检查仅可对部分易触及部位病变表现出较高的敏感度[22]，诊断价值不足，一些特殊部位的EMS大多无法触及，需通过影像学辅助检查确定[21,23]。

2.3 影像学检查

影像学检查中，TVS与MRI对诊断DIE敏感度和特异性最高[24-25]。

2.3.1 经阴道超声 TVS由于诊断准确度高、价格低廉且对患者没有创伤，成为首选的影像学检查手段。Savelli等[26]研究发现，只有经验丰富的医疗团队才能实现较好的诊断结果，具有10年以上从业经验的妇科超声专家诊断DIE的准确性为88.1%，敏感度为77.1%；而经验较少的住院医生诊断准确性为80.9%，诊断敏感度仅45.3%。研究显示，TVS诊断DIE的准确率达为75.7%～97%，总敏感度为78.5%～85.3%，特异性为46.1%～92.5%[27-29]。中国专家共识指出，超声诊断DIE在临床中常用，A室病灶在超声下通常呈低回声信号，形状可为结节状、长条状或不规则；B室是DIE最常见的部位之一，宫骶韧带在超声下较难显示，表现为两侧边界不清的低回声结节，或低回声区；C室受累，病灶常呈多灶性，超声显示病灶内见散在血流信号；膀胱FB区病灶在超声下通常表现为低回声病灶，呈不规则形或结节状，病灶内散在血流信号，阴道探头轻推子宫-膀胱陷凹处，子宫前壁与膀胱间的相对运动因粘连消失[30]。

2.3.2 MRI技术 MRI作为诊断DIE的二线影像学检查手段，虽价格略高，然而对盆腔结构能够做到更全面的观察。Nisenblat等[31]研究发现，TVS诊断DIE的总体特异性达96%，敏感度达93%，MRI诊断DIE的总体特异性达91%，敏感度达95%，诊断效能基本相当。Alborzi等[32]纳入252例确诊DIE患者，回顾性分析患者术前TVS以及MRI影像学表现，对比发现MRI对于A室病灶，诊断特异性与TVS基本相当，对B室病灶诊断特异性较TVS更佳，达93.9%。张春[33]分析64例DIE患者的术前MRI与TVS检查结果发现，MRI对于不同部位DIE的诊断准确度皆在90%以上，TVS对于不同部位DIE诊断的准确性相差较大，B室可达85.4%，而A室准确性仅60%，无论是MRI或TVS诊断DIE敏感度均是C室最高，A室最低，然而MRI的敏感度显著高于TVS，MRI诊断特异性除C室外，其他部位诊断特异性均在90%以上。因此，总体而言，对于早期诊断DIE，MRI较TVS具有更高的准确性、敏感度以及特异性。

2.3.3 不同部位DIE的MRI影像学表现 MRI技术能清晰显示和准确评价DIE发生部位以及病灶大小。DIE病灶在MRI影像学中呈现出结节、斑块或粘连的表现，结节和斑块样病变主要由子宫内膜腺体和间质组成，周围由于炎症常伴有厚厚的纤维组织，呈不规则、毛刺状表现，信号强度与肌层相似[34-35]。一般来说，当相邻组织结构之间，无论在任何正交平面都无法看清脂肪界面时，就会倾向于考虑粘连的存在。粘连的诊断最可靠的征象是正常盆腔结构和肠环形成栓系或成角，一般来说，直肠前壁和子宫后方浆膜层之间的粘连，会导致直肠变形和宫体后倾，是DIE特有的征象，在盆腔MRI中是常见的。当子宫和膀胱之间的形成盆腔粘连时，MRI通常表现出细小的斑块状或线状异位病变。当炎症刺激长期存在时，可在盆腔形成纤维粘连带，在T2加权像上表现为盆腔器官之间的低信号带，宽窄不等[36]。

A室（阴道直肠间隙DIE）阴道直肠间隙是DIE发生的常见部位，病变位于阴道黏膜后壁与直肠肌层前壁之间子宫直肠腹膜反折的下方，多见于宫颈后方，有时可累及阴道后穹隆，通常与宫颈不相连[37]。MRI信号特点主要表现为T1WI低至中等信号伴斑点状高信号，T2WI常表现为均一的低信号。

B室（宫骶韧带、主韧带或盆腔侧壁等部位DIE）子宫宫骶韧带是DIE最常发生的部位，MRI影像学主要表现为骶韧带双侧非对称受累及韧带内侧结节，伴有韧带增厚的影像学表现，结节状病灶信号特点可表现为T2WI上高信号，增强扫描部分实性腺体成分可见强化[38]。

C室（直肠及乙状结肠等部位DIE）直肠或乙状结肠受累时，MRI主要表现为T2WI上低信号或T1WI上斑点状高信号，伴有局部肠壁增厚，在MRI影像下表现如“蘑菇帽征”[39]、“平底锅征”[40]等辅助性征象可帮助诊断发生于直肠或乙状结肠的内膜异位病变，这个征象可以在空间的任何平面上看到，即肠壁内异位结节生长成蘑菇状或平底锅样，被正常黏膜和黏膜下层的高信号边缘所覆盖。

F区（远部位的DIE）FA区病变，即子宫腺肌病，较其他远部位的DIE更为常见，在T2加权时，典型的子宫腺肌病表现为边界不清的低信号病变，同时可观察到明显增大的子宫。弥散加权成像相对较高的ADC值和MRI波谱上较低的胆碱峰通常提示良性子宫腺肌病病变，另外，MRI对于鉴别一过性子宫肌层收缩和局灶性子宫腺肌病具有重要诊断意义[41]。位于FB区的病灶常侵及膀胱壁，MRI中可观察到膀胱壁的局灶性或弥漫性增厚的表现，有时异常增厚的膀胱壁内可见点状T1WI高信号[38]。

2.3.4 MRI对于不同部位DIE的诊断价值 Mederos等[42]的一项荟萃分析表明MRI对于不同部位DIE的诊断效能不同，盆腔MRI诊断DIE的总体敏感度和特异性分别为83%和90%，对于A室诊断敏感度和特异性分别为77%和95%，B室分别为85%和80%，C室分别为83%和88%，FB区分别为64%和98%。Di Paola等[43]研究表明，MRI诊断DIE的敏感度达94%，特异性、准确性以及阳性预测值可达95%以上。A室和C室诊断准确率达96%，B室的诊断准确性达98%，FA区达100%，FB区达92%。Burla等[44]研究发现，MRI的敏感度和阴性预测值A室为95.2%、91.7%，C室为91.4%、89.7%，FB区为85.7%、98.3%，FI区为73.3%、92.2%，B室稍差，敏感度为78.4%，阴性预测值仅56%。王曼頔等[45]研究指出，MRI在诊断DIE方面有较高的准确度，诊断发生于A室和B室的病灶时均有较高的临床应用价值，尤其在预测子宫直肠凹粘连、封闭方面。

3 小结与展望

综上所述，MRI技术，作为临床常用的影像学诊断手段，与超声相比，对不同部位DIE均有较高的诊断效能，能更好的早期诊断DIE。因此对于怀疑有EMS相关症状及体征，怀疑DIE的患者，术前进行MRI检查是非常有必要的。此外，MRI技术用于诊断DIE时仍需规范化、标准化，临床医生应重视MRI在DIE早期诊断中的价值，根据影像学结果制定个体化治疗方案，有效改善DIE患者的临床症状，解决患者的疾病困扰，保护患者生育力。