马腹腔液的临床诊断学应用

赵予檬,巫荣峥,蔡恩嘉,杨 洛,高 宇,李 靖

(1. 中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193 ; 2. 汉诺威兽医学院,德国 汉诺威 30559)

马的腹腔穿刺术是一项马腹腔液采集技术,将穿刺针从马腹底壁刺入腹膜腔进行腹腔液的采集。腹腔液的体积和成分受浆膜完整性、血管通透性、淋巴循环状况、血浆胶体渗透压和毛细血管流体静压的影响。在规范采集腹腔液的前提下,腹腔液临床诊断可行性高,重复性好,可用于马的腹痛症、腹膜炎、腹部创伤和肿瘤等疾病的诊疗,还可判断是否进行手术,监测疾病的发展,以及评估治疗效果和预后[1]。目前,国内有关马腹腔液临床诊断应用的报道较少,但国外相关的临床应用较为广泛,故本文结合马假性腹痛、绞窄性腹痛和感染性腹膜炎3例典型临床病例,简述了马腹腔液的诊断指标和临床应用,旨在为马属动物疾病的临床实践提供参考。

1 腹腔液的诊断指标和临床应用

1.1 总量 健康马的腹腔液含量通常介于100～300 mL,起到脏器间的润滑作用,采集3～5 mL腹腔液即可满足实验室检查需要[2]。

1.2 颜色 马的正常腹腔液清亮、无臭味,呈淡黄色[3]。如表1所示,腹腔液的颜色变化与血红蛋白、胆红素和脂质等生化指标以及红细胞、有核细胞等指标的数量有关,可目测或利用分光光度计等仪器进行评估[5,6]。腹腔液颜色可辅助指导是否需要手术治疗,马血红蛋白浓度>0.01 mmol/L(0.02 g/dL)时,选择手术治疗的敏感性为80%,特异性为82%[5]。

表1 马腹腔液颜色变化指征[3,4]Table 1 Indications of color changes in equine peritoneal fluid[3,4]

1.3 透明度 腹腔液的透明度与其内细胞、蛋白质和脂质(即乳糜蛋白)的含量有关。透明度降低可能与出血、炎症或肠道破裂导致的纤维蛋白凝块增多有关。腹腔液浑浊时,需进行细胞学检查以确定其原因[3]。

1.4 细胞学检查

1.4.1 有核细胞总数(Total nucleated cells,TNC) TNC即有核细胞的计数[7]。有核细胞包括中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞/巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞等,其中中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞较常见,嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞不常见[2]。正常腹腔液中TNC通常小于5×103个/μL,TNC升高可能与一些疾病相关,如TNC大于104个/μL时提示腹膜炎和非绞窄性肠梗阻等[3]。

1.4.2 细胞形态学评估 通过细胞形态学评估可获得细胞成熟阶段、细胞活动性和腹腔环境等相关信息[2,4]。正常腹腔液中的中性粒细胞不表现吞噬活性,且不能返回血液,若出现未成熟中性粒细胞,则可能指征炎症[2]。若中性粒细胞发生凋亡,则提示腹腔环境不佳,存在大量微生物及其代谢、分解产物或分泌的毒素,对机体造成了一定刺激[8]。淋巴细胞增多可能指征慢性炎症、寄生虫感染、病毒感染和肿瘤等;嗜酸性粒细胞增多可能指征寄生虫感染,如幼虫移行,也可见于局灶性嗜酸性肠炎和罕见淋巴瘤;嗜碱性粒细胞增多可能指征局灶性嗜酸性肠炎、寄生虫幼虫移行、感染性炎症、非过敏性炎症和肿瘤等[4]。有研究表明,在约28.57%(2/7)的消化道肿瘤病例中,对腹腔液样本进行细胞学评估,若观察到恶性肿瘤细胞则可在一定程度上帮助识别恶性肿瘤,但若没有观察到肿瘤细胞,并不代表马一定健康以及绝无肿瘤疾病[9]。

1.5 细菌学检查 细菌性败血症是一种相对常见且危及生命的疾病,病死率较高[10]。腹腔液的细菌培养和药敏试验结果能为诊断和治疗该病提供依据,腹腔液细菌学检查可通过特殊培养基和革兰染色等方法观察菌体形态,或通过质谱法进行菌种鉴定。

1.6 生化检查

1.6.1 总蛋白含量 可通过手持折光仪或腹腔液折光仪测量总蛋白含量。一般正常腹腔液的总蛋白含量比血浆低,总蛋白质浓度<25 g/L[11],总蛋白含量升高常提示炎症介质导致的毛细血管通透性增加[8]。对总蛋白含量进行跟踪评估还有助于检查肠壁健康状态。Bardell等[12]收集了具有与绞窄性小肠疾病(Strangulating small intestinal disease,SSID)一致的急性腹痛症状的马腹腔液,推测腹腔液总蛋白比重的变化可能作为小肠型腹痛的敏感诊断指标和判断预后的生物标志物。

1.6.2 纤维蛋白含量D-二聚体是纤维蛋白的降解产物,往往与疾病的严重程度相关。Delgado等[13]研究表明,D-二聚体浓度是纤溶活性的重要指标,腹腔液中D-二聚体浓度和纤溶活性的增加均与马腹痛症的严重性呈正相关。Delgado等[14]的进一步研究表明,虽然血液污染会影响腹腔D-二聚体浓度的测量结果,但不影响腹膜纤溶活性的检测结果。

1.6.3 乳酸水平 有研究发现,腹腔液的乳酸水平可用于鉴别非绞窄性小肠疾病和绞窄性小肠疾病[15,16]。Yamout等[17]和van den Boom等[18]的研究发现,腹腔液的乳酸水平有助于评估马腹痛是否需要手术治疗和预后。

1.6.4 胆固醇和甘油三酯浓度 胆固醇和甘油三酯浓度可用于区分乳糜性和假乳糜性渗出物。发生乳糜渗出时,甘油三酯浓度升高,胆固醇浓度降低;发生假性乳糜渗出时,胆固醇浓度升高,腹腔液甘油三酯浓度低于血清甘油三酯浓度[2]。

1.6.5 肌酐浓度 发生膀胱破裂和急性输尿管炎时,腹腔液和血清中肌酐浓度比值大于2∶1[19]。

1.6.6 淀粉酶和脂肪酶活性 健康马的腹腔液淀粉酶和脂肪酶活性均低于血清中活性,但发生胰腺炎、胆石症、小肠黏膜损伤或小肠破裂时,腹腔液淀粉酶和脂肪酶活性升高[20]。

1.6.7 磷酸盐浓度 腹腔液磷酸盐浓度有助于马大肠损伤的检测[21]。伴有严重腹痛且需要通过手术切除坏死肠管的马,其腹腔液磷酸盐浓度明显高于正常马[20,21]。

1.6.8 碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)活性 Saulez等[22]的研究表明,检测腹腔液的ALP活性可能有助于诊断急性腹痛马的缺血性或炎性肠道病变。

1.7 其他指标 基质金属蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9,MMP-9)作为对败血症和内毒素血症具有高诊断价值的生物标志物,其阳性脓毒症判定的理想临界值为>113 ng/mL[23]。髓过氧化物酶(Myeloperoxidase,MPO)是一种由中性粒细胞释放的具有强氧化活性的酶,Grulke等[24]研究发现,腹腔液的MPO浓度可能指征非绞窄性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的严重程度。透明质酸是细胞外基质的组成成分,Lillich等[25]研究发现,腹痛马的腹腔液透明质酸浓度远高于健康马。有研究发现,患有严重胃肠道疾病的马的腹腔液中转化生长因子-β1(Transforming growth factor beta 1,TGF-β1)升高[26,27]。Winther等[28]研究表明,马腹腔液的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)的升高可指征非绞窄性肠梗阻。腹痛马的腹腔液中急性期蛋白(Acute phase protein,APP)浓度与病程和持续时间有关,Pihl等[29]研究表明,腹腔液的APP浓度是评估马腹部疾病严重程度的重要生物标志物。血清淀粉样蛋白A(Serum amyloid A,SAA)有望成为诊断腹痛症的标志物[30]。

2 腹腔液在临床病例中的应用

2.1 假性腹痛 病例1为6岁雌性夸特马,表现腹痛症状,肌肉颤栗,肢蹄刨地不愿前踏,快步后异常多汗。采集腹腔液,可见其澄清(图1A),TNC<5.0×109个/L,总蛋白<2.0 g/dL,乳酸<1.0 mmol/L,且无红细胞,以上指标均正常。生化检查结果显示,患马血清肌酸激酶(Creatine kinase,CK)和天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase,AST)分别高达1 380.7 U/L和1 138.1 U/L。结合其父系糖原合酶1(Glycogen synthase 1,GYS1)基因突变检测结果,该患马最终诊断为多糖贮积性肌病。在病例初期进行的腹腔液检查有效辅助排除了真性腹痛。

图1 不同病例马腹腔液样品(来源:汉诺威兽医学院)Fig.1 Peritoneal fluid samples from different equine cases (Source:University of Veterinary Medicine Hannover)A:病例1; B:病例2; C:病例3A:Case 1; B:Case 2; C:Case 3

2.2 绞窄性腹痛 病例2为8岁温血骟马,亢奋暴躁,交替站立与卧地,直肠检查显示小肠臌气,鼻胃管插管出现大量反流。腹腔穿刺获得了鲜红色、浑浊的腹腔液样本(图1B),腹腔液总蛋白升高(5.0 g/dL),红细胞计数升高(10.0×109/L),TNC显著升高(56.0×109个/L),乳酸浓度升高(>15 mmol/L)。患马腹腔液检测分析结果指征该患马应立即进行手术治疗,因此紧急进行开腹手术,最终诊断为网膜孔圈闭,及时切除坏死肠道并进行整复。腹腔液检查及时有效地指征了手术时机,在急症诊疗中起到十分关键的决策作用。

2.3 感染性腹膜炎 病例3为19岁汉诺威骟马,有腹部外伤病史。临床表现为卧地顾腹,精神沉郁,黏膜发绀,腹部触诊敏感,听诊腹鸣。使用常规镇痛药物无明显效果,粪便排出量极少。所采集腹腔液样本呈红棕色(图1C),TNC升高(46.0×109个/L),总蛋白升高(5.6 g/dL),乳酸浓度显著升高(21.0 mmol/L),细胞学检查发现有大量退行性中性粒细胞和细菌存在。结合马临床症状和腹腔液检测结果,诊断为严重感染性腹膜炎。经征求畜主诊疗预期和个人意见,建议进行人道安乐死,保障了动物福利并避免进一步无效诊疗带来的经济损失。

3 小结与展望

在很多国家,利用腹腔液分析辅助马属动物疾病诊疗和判断预后已广泛应用数十年,是一种可靠的方法,腹腔液分析可帮助兽医选择药物或手术治疗方法,监测用药效果和评估疾病预后。目前,我国关于马属动物腹腔穿刺技术和腹腔液临床诊断标准的相关报道罕见。故本文提供了较为实用的马腹腔液临床诊断应用方法,旨在为我国马属动物的临床疾病诊疗提供初步参考。