医院手术器械预处理方案的证据总结

张艺之 欧阳静 何丹丹 郭庆娇 张茜雅 顾颖

(1.贵州医科大学护理学院,贵州 贵阳 550025;2.贵州医科大学附属医院,贵州 贵阳 550004)

医院感染控制一直以来是医院质量管理的重点,外科手术器械的消毒灭菌为预防医院感染的主要手段。美国急救医学研究所将医疗器械的清洗、消毒和灭菌列为患者安全十大关注点之一[1]。有研究[2-3]表明,医疗器械清洁不彻底将会影响整个灭菌过程,而器械使用后及时预处理是保证清洗质量的关键环节。手术器械预处理指器械在进行清洗消毒灭菌之前的准备工作,包括现场预处理和清洗前预处理[4]。器械预处理不仅能提高消毒灭菌质量,为患者安全提供保障,还能提高器械处置效率,加快器械周转,甚至延长器械的使用寿命,降低医院成本。Spry[5]指出,如果制作精良、精心处理和使用得当,手术器械可以使用10年;手术团队和消毒供应中心(central sterile supplies department,CSSD)人员对每一把器械都担负着保护责任。万新翠等[6]学者对海南省46家医疗机构进行手术器械预处理现状的调查显示:手术器械预处理相关制度和流程、预处理方法等有待改进。目前在临床工作中,人员多基于经验对器械进行预处理实践[7-9],急需基于循证的手术器械预处理方案,且许多国内外关于CSSD手术器械预处理的内容多为片段式的总结[10-12],缺乏系统的整理。鉴于此,本研究通过系统的证据检索、文献质量评价、证据提取及分级,旨在完善手术器械预处理方案,为临床医护人员提供参考。

1 资料与方法

1.1问题确立 通过PIPOST构建循证实践问题[13]。P(population):手术器械;I(intervention):预处理;P(professional):围手术人员和CSSD人员;O(outcome):清洗合格率、院感发生率;S(setting):手术室、CSSD;T(type of evidence):临床实践指南、专家共识、系统评价、循证实践及证据总结。

1.2文献检索 系统检索BMJ Best Practice、Up To Date、Cochrane Library、JBI(Joanna Briggs Institute)循证卫生保健中心数据库、Embase、PubMed、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、中国医脉通临床指南网、苏格兰院际指南网、美国国立指南库、美国围手术期注册护士协会网站、安大略注册护士协会网站、中华护理学会、英国国家卫生服务网;专业网站包括美国食品和药物管理局网站、美国疾病预防和控制中心网站、医疗器械促进协会网站、美国卫生流行病学学会网站、欧洲胃肠内镜协会网站、澳大利亚胃肠病协会网站、世界胃肠病学组织网站、美国胃肠内镜学会网站中关于器械预处理的证据,包括指南、系统评价、证据总结、推荐实践及专家共识,灰色文献通过谷歌学术进行检索,检索时限为建库至2022年6月29日。依据“6S”证据模型,采用主题词合并自由词的方式进行检索[13],中文关键词为“器械”AND“预处理/清洗/消毒/酶剂/保湿/去污”AND“指南/证据总结/共识 / meta /荟萃分析/系统评价/系统综述/循证实践”;英文检索词以“Instrument* / Forcep* / Speculum* / Surgical Clamp* / Clip* / Surgical Plug* / Surgical Scissors / Trocar* / Surgical Valve* / Surgical Hook* / Medical Device*”AND “pretreat* / clean* / pre-clean* / prewash* / reprocess* / prerins* / decontamination / sterilization / disinfection / detergent* / Syndet / Detergent Pod* / Laundry Pod* / Cleansing Agent*/ Wetting Agent*”AND “meta / systematic review / consensus / guide / guideline / recommendation / recommended practice / best practice / evidence summary”进行检索。

1.3文献的纳入和排除标准 纳入标准:公开发表的文献,研究对象为外科手术所使用的手术器械;内容涉及对手术器械预处理的文献。排除标准:重复发表、已被更新的指南、指南的翻译版及解读;仅有摘要、无法获取原文、证据来源信息重复、指南应用效果评价及未通过文献质量评价的研究。

1.4文献质量评价标准 采用AGREE II指南评价工具对临床实践指南的方法学质量进行评价[14],专家共识指南归类为专家意见类证据,采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心针对专家共识的评价标准(2016版,6个条目)评价[15];系统评价的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心系统评价的质量评价工具(2016版,11个条目);证据总结类的文献追溯 文献中证据对应的原始文献,根据其研究类型选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准进行评价[16]。本研究规定AGREE II中6个领域标准化百分率≤30%的领域≤2个的指南为质量评价不通过。

1.5文献质量评价及证据生成 由4名通过循证培训的护理学硕士研究生对指南进行独立评价,当出现分歧时,与具备循证学背景的通讯作者商讨并统一。通过英语六级的2名护理硕士独立提取证据内容,1名消毒供应中心专家(CSSD护士长,护理硕士,英语六级)进行审核,共同探讨并确定推荐证据。证据整合遵循循证证据优先,高质量证据优先,最新发表权威证据优先的原则执行;当证据内容相似或互补时,选择较清晰的表述并根据逻辑形成证据体[17]。本研究小组采用JBI证据预分级系统(2014版)[18]对证据进行分级,按照生成最佳证据所纳入的原始文献类型,将证据级别分为1～5级。

2 结果

2.1文献检索结果 经系统检索共检索到1 445篇文献,根据文献纳排标准筛选文献,筛选流程见图1;最终纳入24篇文献,包括证据总结1篇,临床实践指南14篇,专家共识9篇纳入文献一般特征,见表1,扫二维码获取。

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南质量评价结果 本研究纳入的14篇临床实践指南[10-12,20,21,23,25-27,32,33,36-38]质量评价结果及各领域标准化百分率,见表2。

表2 质量评价结果

2.2.2专家共识质量评价结果 本研究共纳入9篇专家共识[19,22,24,28,30,31,34,35,39],评价结果显示6个条目均为“是”,整体设计完整,质量较高,予以纳入。

2.2.3证据总结质量评价结果 本研究纳入1篇Up To Date的证据总结,追溯其原始文献,即为ESGE &ESGENA[28]专家共识,及WGO[27]、ASGE[25]、SGNA[33]、CDC[23]指南。其文献一般特征见表1,指南评价结果见表2,专家共识的评价结果为6个条目均为“是”,质量较高,予以纳入。

2.3证据汇总结果 本研究围绕不同类别手术器械预处理的措施、人员培训和安全管理3个方面总结了26条最佳证据,见表3。

表3 证据内容

3 讨论

3.1现场预处理时机 现场预处理指在器械使用现场去除器械上残留的血液、组织和肉眼可见污染物以及进行保湿等操作[4]。在使用点清除器械污染物和湿润污染器械可以提高去污的效率和有效性,并可能延长器械的使用寿命[10]。证据明确了手术器械现场预处理的时机,即在手术操作过程中,器械沾染到病人的体液、血液后,由围手术期人员(使用者、器械护士)立刻去除表面污渍为预处理程序的开始。第2条证据“手术结束后立即去除器械表面污物”在应用时可能存在障碍,因为临床工作中,手术结束前器械护士可能忙于穿针、清点物品及术后协助手术医生包扎伤口,而手术结束后护士又可能忙于换台,无法做到立即预处理器械。有研究[40]把CSSD人员及预处理间前移到手术室,有效地解决了这一困难。建议在手术快结束前,由巡回护士通知相关预处理人员到达手术间,术毕由器械护士将清点无误的器械交由预处理人员,立即对器械进行清洁保湿,提高器械的清洗质量。

3.2预处理产品 美国围手术期注册护士协会[12]认为酶预处理产品除了能促进有机物的去除和抑制表面生物膜的形成外,还可以防止生锈和腐蚀。但内眼手术器械预处理不常规使用酶类清洁剂,这是因为有研究[41]表明,内眼器械上即使1 min的酶残留接触,都会导致中毒性前段综合征。建议在整个预处理过程中应将眼科器械与非眼科器械分开,避免其他器械残留的清洗剂沾染到眼科器械上,从而给患者眼部造成负担。指南并未明确指出某一种预处理产品最佳,目前针对这一问题仍存在争议,有待开展相关的大样本研究以提供更多的证据。但仍可以根据器械商的使用说明选择与器械相容的产品实施预处理,或进行研究。

3.3清洗前预处理 现场预处理完成之后,工作人员应尽快将器械运送到CSSD去污区域进行清洗前的预处理,证据明确指出内窥镜及管腔器械最好在15 min内送达,若无法实现,也应在1 h以内。内窥镜和管腔器械,因其精密程度和特殊结构决定了其预处理要求高于普通器械,在临床应用中往往需要制定统一的标准,建议根据内窥镜和管腔器械的要求来确定送达CSSD的时间。清洗前预处理可分为手工预处理和机械预处理,手工预处理即清洗前使用含酶清洗剂预浸泡和冲洗软化;机械预处理指采用专用预处理机、超声清洗器、清洗消毒器去除器械上的污渍[4]。而证据仍然推荐在使用超声清洗器及清洗消毒器前,先对污染较重的器械进行手工预清洗[36]。近2年来有学者设计了器械专用预处理清洗机并获得良好的应用效果[42],期待未来能够在临床中广泛应用。

3.4安全管理与人员培训 在手术室打开的器械无论是否使用都应被视为污染,因为洗手护士可能会在不知情的状况下触摸到器械,又或是使用过的器械接触到其他器械而造成污染。在临床工作中识别污染类型且能正确处理污染物至关重要,这是预防交叉感染的关键步骤。指南指出除朊病毒以外的血源性病原体无需更改处理程序,这些包括乙肝、丙肝、艾滋病、严重急性呼吸综合征冠状病毒、耐抗生素细菌、结核分枝杆菌等[23]。而被朊病毒污染的器械仍应进行现场保湿处理,建议可使用具有杀灭朊病毒活性的洗涤剂处理。预处理的功效取决于对人员的适当培训以及是否遵守制造商的建议,足够数量且训练有素、敬业、称职的员工是正确进行处理的先决条件[25,28]。人员必须熟悉各科室使用器械的设计和构造,掌握预处理流程,同时必须考虑职业安全问题,例如通过合适的防护服、护目镜、手套来进行个人防护以及正确转运等。所以手术室及相关科室应该建立器械预处理标准操作规范对人员进行培训,以最大限度地控制人员和器械损害风险,提升清洗质量。同时,定期对培训人员进行审核,以评估人员对规范的遵守情况,在早期阶段识别任何不合规或欠缺之处,立即给予纠正,也可对流程进行改进。

4 小结

本研究从3个方面总结了关于手术器械预处理的26条证据,证据主要来源于各国专业的指南网和专家共识,证据质量较高。预处理程序对临床相关人员实施预处理具有指导意义,而安全管理和人员培训从管理角度强调了安全管理及培训体系对预处理效果及医院感染预防具有重要意义。证据应用前,各科室应充分分析临床所存在的障碍因素,并结合科室情况制定预处理标准操作流程,从而提升清洗质量,为患者安全提供保障。每一件器械的背后都是鲜活的生命,围手术期医务人员和CSSD人员应将每一件器械当作一位患者来进行护理,肩负起保卫“患者”的神圣职责。