基于患者健康参与模型的护理方案在无创正压通气患者中的应用效果研究

徐晓华 刘睿艳 林颖 张玉侠

(复旦大学附属中山医院护理部,上海 200032)

无创正压通气(non-invasive ventilation,NPPV)是指不建立人工气道的情况下,使用鼻面罩或接口器等连接方式建立气道内正压的机械通气方法,是治疗急慢性呼吸衰竭的重要手段[1]。有研究[2-3]显示:NPPV治疗的效果不仅与患者的病生理状态和治疗措施本身有关,同时也非常有赖于患者的积极参与。在NPPV治疗过程中,绝大多数患者处于清醒状态,患者充分参与到治疗中能使其及时与医护人员产生联系,共享信息和知识,及时解决问题。因而,有必要从增加患者健康参与的角度,设计和实施针对NPPV的护理措施。在涉及患者健康参与的护理理论中,由Graffigna等[4-5]开发的患者健康参与模型(patient health engagement model,PHE模型)将患者参与到疾病治疗的过程分为4个状态,从浅到深分别为:“昏暗(blackout)”“唤醒(arousal)”“依从(adhesion)”和“幸福计划(eudaimonic project)”,为使患者更快实现参与度增加,作者在模型中制定了一系列护理方案,促进患者参与,实现更好的护患配合,从而达到更好的健康目标。本研究以PHE模型为指导,根据NPPV治疗的特点设计了一套护理方案,并通过随机对照试验设计,明确该护理方案对于NPPV治疗的辅助效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2021年11月-2022年11月,在复旦大学附属中山医院内科ICU采用便利抽样法连续纳入接受NPPV治疗的呼吸衰竭患者104例作为研究对象,采用随机数表法将104例患者随机分为观察组和对照组各52例。样本量由PASS 15.0中的组间比较模块计算得出,参考数据来自前期预实验。 纳入标准:(1)因各种原因导致的呼吸衰竭。(2)需要NPPV治疗。(3)本次住院期间首次接受NPPV治疗。(4)年龄≥18岁。(5)意识清晰。(6)知情同意自愿参与本研究。排除标准:(1)有认知障碍、视听障碍无法配合。(2)NVVP治疗不到48 h(考虑到为干预留出足够时间)。

2组患者的年龄、性别、体重、基础病因、呼吸衰竭分型、APACHE Ⅱ评分(反映疾病危重程度)、日均NPPV时长,以及NPPV前的呼吸困难评分、动脉血pH值、P(O2)、P(CO2)等资料的比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究已通过复旦大学附属中山医院伦理委员会审批(审批号:2022-149R)。

表1 2组患者基线资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 责任护士按常规工作方法,遵医嘱调试好无创呼吸机参数,为患者佩戴合适的面罩,做好皮肤保护,床头抬高30°以上,面罩松紧度为头带下可插入1～2手指为宜,呼吸机湿化罐中加水湿化。在患者开始NPPV时,对疾病状况和治疗必要性进行宣教,指导其有规律放松呼吸,在有咳痰、饮水、排大小便等需求时及时呼叫。每日遵医嘱进行雾化Bid,并协助患者拍背咳痰。在呼吸机出现报警、患者主动呼叫、巡视发现患者问题时,进行相应护理。

1.2.2观察组 在常规护理方法基础上设计新护理方案并实施,新方案基于PHE模型分阶段递进式设计,同时融合欧洲呼吸协会[6]、中国医师协会[1]相关指南中关于无创通气的特异性护理措施。方案设计后通过2轮专家会议(包含护理专家6人、医疗专家2人、临床心理学专家2人)论证修订后成型。护理干预总体分为3个阶段,分别为:从昏暗到唤醒阶段,从唤醒到依从阶段,从依从到幸福计划阶段(各阶段中的4种状态判定,见表2);每个阶段均从认知、行动、情感3个层面采取干预措施,见表3。每个阶段需逐步增强患者在NPPV过程中的参与度。方案实施前,对内科ICU所有护士进行培训考核并发放方案培训手册,确保护理方案顺利执行。

表2 患者所处状态及判定方法

表3 护理阶段划分及具体措施

1.3观察指标

1.3.1人机不同步指数 测量患者与呼吸机不同步的呼吸数除以总呼吸计数得出,以百分率表示[7]。研究者采用层流型流量计(MLT1 000L,ADInstruments 公司)测量气流量,采用压力感受器(P-300B型,北京金三江传感技术公司)测量气压,并采用肌电图仪测量体表呼吸肌电图信号,以上的流量、压力、肌电信号连续记录3 min,经Powerlab 16导生理记录仪(ML796,澳大利亚ADInstruments公司)记录,导入Chart 5.2.1软件计算得出。

1.3.2患者无创通气依从性 采用Volpato等[8]研制、本研究团队汉化的无创通气依从性量表进行测量。该量表包含3个条目,分别为:患者能连续接受无创通气4 h或以上;患者未经医护人员允许主动拿下吸氧面罩;无创呼吸机报警。第一个条目回答“是”计0分,“否”计2分,后2个条目采用4级评分,“从不、很少、有时、经常”分别计0～3分。量表总分越高表明依从性越差。量表CVI系数为0.89,重测信度系数为0.86,评定者间信度系数为0.78,信效度较好。

1.3.3呼吸困难评分 参考Wysham等[9]的研究中所用视觉类比评分法测量,方法为:画一条含数字0～10的线段,为0～10分,有关呼吸困难严重度的描述被排列在线的不同位置,患者根据自身感受指明自己呼吸困难的位置。0分代表无呼吸困难,10分代表难以忍受的呼吸困难。

1.3.4血气分析 在患者接受NPPV之前和之后,抽取桡动脉或股动脉血,应用血气分析仪(美国Roche公司)测定如下指标:(1)pH值,正常值为7.35～7.45。(2)动脉血氧分压[P(O2)],正常值为80～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。(3)动脉血二氧化碳分压[P(CO2)],正常值为35～45 mmHg。

1.3.5无创通气治疗的舒适度 参考Longhini等[10]的研究中所采用的视觉类比评分进行测量,方法为:画一条含数字0～10的线段,为0～10分,代表NPPV治疗期间整体的舒适度,0分表示极为不适,10分表示极为舒适,患者根据自身感受指明自己接受NPPV治疗期间的舒适度。

1.3.6患者短期预后 包括转为有创通气、ICU留置天数、死亡的情况。

1.4资料收集方法 患者的责任护士均接受过研究培训,协助研究者进行数据采集,在资料记录册中记录。资料采集过程如下:在NPPV前,收集患者人口学资料和基础医疗信息(APACHE Ⅱ评分采集自住院信息系统),呼吸困难评分、血气分析指标,NPPV期间每日记录无创通气时长;在NPPV 4 h、24 h和48 h共3个时点,采集人机不同步指数、无创通气依从性、呼吸困难评分、动脉血pH值、P(O2)、P(CO2)这些指标;在NPPV结束后,测量患者NPPV期间的舒适度(最终死亡者无法测量此指标,遂仅测量存活的患者),收集患者是否转为有创通气、ICU留置天数、死亡等信息。

2 结果

2.12组患者人机不同步指数、无创通气依从性得分、呼吸困难程度、血气分析结果比较及重复测量方差分析 见表4和表5。

表4 2组患者NPPV期间的干预效果对比

表5 2组患者NPPV期间干预效果的重复测量方差分析

2.22组患者NPPV治疗的舒适度和短期预后比较 见表6。

表6 2组患者NPPV治疗的舒适度和短期预后比较

3 讨论

3.1基于PHE模型的护理方案能提升患者在NPPV治疗过程中的人机配合依从性 机械通气相关的人机配合是指患者能在行为上不抗拒呼吸机治疗,且能与呼吸机的送放气保持一致[11],在本研究中以人机同步性和无创通气依从性表示。人机不同步在NPPV治疗过程中非常常见,发生率可达15%～54%,会增加呼吸做功,诱发肺损伤,而患者主动配合不足正是造成其发生的直接原因之一[12]。同时,人机不同步也易带来患者不适,另外加上面罩压迫、口渴、恐惧等因素,易造成患者依从性不佳,抗拒NPPV,反过来进一步加重人机不同步[13]。本研究采用基于PHE模型的护理方案解决以上问题,结果显示:观察组和对照组的人机不同步指数在NPPV 48 h内持续下降(F时间=79.81,P<0.001),而其依从性则在该时段内逐步上升(F时间=16.53,P<0.001),2项指标在NPPV 4 h、24 h和48 h,观察组均优于对照组(P<0.05),由此可见,观察组相比于对照组,在更短的时间内形成了更优的人机配合。分析原因,本护理方案旨在逐步增加患者在治疗过程中的参与度,增加了护患合作,患者能及时正确表达需求,以便于护理人员及时解决患者不适及满足患者需求,从而提升了其在NPPV期间的舒适度(P<0.05),扫除了配合度差的障碍[14]。并且护理人员也更易了解患者是否掌握主动与呼吸机同频呼吸的能力,从而给予针对性指导,使得患者更快适应了NPPV治疗,主动配合,因而其人机同步性和治疗依从性得到了明显改善。

3.2基于PHE模型的护理方案有助于改善接受NPPV的呼吸衰竭患者的呼吸与氧合状况 从分析结果可以看到,观察组的呼吸困难更快得到改善,其呼吸困难评分在NPPV 4 h相较基线已有27.27%的下降,明显小于对照组(P<0.05),而对照组则在NPPV 48 h才基本与之持平(P>0.05)。究其原因,基于PHE模型的护理干预对于人机同步和治疗依从性的优化功不可没,使得NPPV的治疗功效得到更大释放。另外,根据殷永超[15]的研究,机械通气过程中对患者紧张情绪的缓解亦有助于降低机体耗氧量,本研究所采取的针对性认知、行为和情感支持同样可能通过此途径,起到更快缓解呼吸困难的作用。但NPPV期间,2组的P(O2)差异无统计学意义(P>0.05),这可能是由于NPPV本身的持续气道正压支持较为充分,干预不足以造成较大差异。此外,从pH值和P(CO2)来看,观察组pH值总体小于对照组(F干预=6.47,P=0.013),观察组的P(CO2)总体大于对照组(F干预=7.92,P=0.006)。其中对照组在NPPV 4 h和24 h时,pH值高于正常,P(CO2)值低于正常,由此可见对照组出现了二氧化碳被过多排出而引发过度通气的情况[16]。过于紧张、过深过快的呼吸是过度通气的重要原因[17],本研究采取的护理干预,有助于更及时地了解患者不适和护理需求,从而有针对性地进行呼吸训练和情感支持,对于防止过度通气起到了重要作用。

3.3基于PHE模型的护理方案有利于改善接受NPPV的呼吸衰竭患者的临床结局 本研究结果显示:观察组ICU留置天数为(9.19±2.58) d,短于对照组的(10.14±2.26)d,差异有统计学意义(P<0.05),但2组转为有创通气和死亡的比例尚无显著差异(P>0.05)。根据Mathen等[18]的研究,NPPV治疗4 h内患者病情明显改善(如呼吸困难、pH值、氧合状况等)是治疗成功的重要预测指标,越早解决患者呼吸功能受损的问题对于病情稳定和恢复越为重要。在本研究中,观察组在基于PHE模型的护理方案的帮助下,患者呼吸与氧合状况在NPPV 4 h内更快得到改善,这对于后期的病情稳定是重要的保护性因素,由此也解释了观察组ICU留置天数比对照组更少的原因。当然,NPPV治疗的效果还受到患者疾病严重程度、医护人员能力等多方面的影响[19],在目前的干预强度和样本量条件下,本研究的患者死亡率、转为有创通气的比例可能尚不足以支持出现统计学差异。当然,患者ICU留置天数的降低已在一定程度上反映了更好的短期结局,并且对于医院床位周转、减轻患者医疗负担有重要意义[20]。

综上所述,基于PHE模型的护理干预从推动患者参与的角度,采取分阶段逐级递进的护理干预方式,改善呼吸衰竭患者在NPPV治疗期间的舒适度,提升其人机同步性和治疗依从性,从而在治疗开始后更短的时间内改善了患者的呼吸与氧合状况,最终对于缩短患者ICU留置时间,改善临床结局起到了重要作用,护理方案值得进一步推广。不过鉴于本研究为单中心试验,样本量偏小,下一步可扩大样本,开展多中心试验,为方案推广和适用性验证提供进一步依据。