辅助应用右美托咪定及地佐辛对甲状腺手术全凭静脉麻醉患者围术期应激指标及血流动力学指标的影响

李陆军，孙振全

南京中医药大学附属南京市中西医结合医院麻醉科，江苏南京 210014

研究显示，甲状腺手术全凭静脉麻醉患者极易在苏醒期以及拔管期出现血流动力学相关指标剧烈波动。患者的心功能在此过程中发生损伤的风险较高[1]，同时患者会出现呛咳、躁动不安等，不仅会造成患者出现手术结扎部位发生缝线脱落，手术区域还极易发生血肿，增加患者术后出现窒息的风险[2-3]。临床针对该情况，对术中患者所用麻醉进行替换，以求发现对患者血流动力学相关指标具有一定稳定作用的麻醉药物[4]。右美托咪定作为临床一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，对患者具有镇静、镇痛以及抗交感神经兴奋等作用，且无呼吸抑制等不良反应[5-6]。本研究为进一步分析单一用药与联合用药对改善患者苏醒时血流动力学指标以及应激反应的应用效果。选取2019 年7 月—2020年7 月南京中医药大学附属南京市中西医结合医院收治的60 例甲状腺手术患者进行分组研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的60 例甲状腺手术患者为研究对象。采用随机数表法将其分为研究组与对照组，每组30 例。研究组男18 例，女12 例；年龄27～34岁，平均（30.48±2.77）岁；身高154～170 cm，平均（162.44±5.34）cm；体质量18～24 kg/m2，平均（21.24±1.33）kg/m2；ASA 分期：Ⅰ期18 例、Ⅱ期12 例。对照组男13 例，女17 例；年龄28～34 岁，平均（31.34±2.55）岁；身高155～171 cm，平均（162.32±5.29）cm；体质量19～23 kg/m2，平均（21.28±1.24）kg/m2；美国麻醉师协会（American Society of Aneshesiologists,ASA）分期：Ⅰ期17 例、Ⅱ期13 例。组间一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经本院医学伦理委员会批准实施。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均为择期全凭静脉麻醉下行甲状腺手术[7]；②患者年龄＞18 岁；③患者经检查显示ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级；④均签署同意书。

排除标准：①合并甲状腺高功能腺瘤或功能亢进的患者；②患者检查显示转氨酶超过正常值的1.5 倍；③存在插管条件困难的患者；④不能参与研究全过程的患者。

1.3 方法

两组患者入院后均给予常规检查，并补液。所有患者均进行甲状腺手术，具体操作如下：①进入手术室后采用多功能心电监护仪检测生命体征，建立静脉通道，均给予咪唑安定（国药准字H20 143222；规格：10 mL/支）静滴。调整患者呼吸频率、二氧化碳分压、潮气量，分别为：10～15次/min、6.00 kPa、5～10 mL/kg。患者取仰卧位，垫高肩部保证头部后仰，充分显露颈部。②于胸骨上切迹上方两横指处，沿皮纹作弧形切口。用小拉钩拉开，以4 号丝线缝扎两侧颈前静脉。显露甲状腺，分离甲状腺腺体，横行切断甲状腺肌。处理甲状腺上极，在内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，沿甲状腺侧叶外缘向上剥离，右叶向下牵引。术者捏住上极末端，右手持直角钳，引过7 号丝线。找到甲状腺中静脉，分离、结扎，对下肢采用同一处理方式，置引流管并缝合切口。

对照组：地佐辛（国药准字H20 080329；规格：5 mg）2.0～2.5 mg/kg，混合10～12.5 mg/kg 的5%葡萄糖，咪达唑仑0.05 mg/kg+舒芬太尼2～3 μg/kg，采用静脉推注方式给药。麻醉维持：丙泊酚（国药准字H20 093542；规格：100 mg）2～4 mg/（kg·h），静脉输注给药。

研究组：在对照组基础上增加右美托咪定（国药准字H20 110086；规格：200 μg）。麻醉诱导：注咪达唑仑与对照组一致，8% 七氟醚（国药准字H20 070172；规格：120 mL）吸入给药，舒芬太尼（国药准字H20 054172；规格：50 μg）2～3μg/kg 静推给药。麻醉维持：持续吸入七氟醚，浓度在2%～3%。

两组均气管插管机械通气后将患者二氧化碳分压维持在35～40 mmHg，给予舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），镇痛、肌松。

1.4 观察指标

①对比两组围术期应激指标。采集静脉血，以酶联免疫法检测血清谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase, GSH-Px）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、丙二醛（malondialdehyde,MDA）。正常值如下：GSH-Px 为110～140 U/L，SOD为129～216 U/mL，MDA 为4～4.5 nmol/mL。

②对比两组生命体征指标。采用心电监护仪（朗锐慧康，LR-HK-A17）对两组患者麻醉前、后两个不同时间点的心率、血压及血氧饱和度进行对比。

③对比两组手术指标。包括自主恢复呼吸、苏醒时间。

1.5 统计方法

以SPSS 22.0 统计学软件分析数据，所有计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期应激指标对比

研究组麻醉前后围术期应激变化程度更优于对照组。差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期应激指标对比(±s)

表1 两组患者围术期应激指标对比(±s)

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2.2 两组患者生命体征指标对比

麻醉后，研究组生命体征指标更优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者生命体征指标对比(±s)

表2 两组患者生命体征指标对比(±s)

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2.3 两组患者手术相关指标对比

研究组自主恢复呼吸及苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术相关指标对比[(±s)，min]

表3 两组患者手术相关指标对比[(±s)，min]

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3 讨论

随着我国经济、交通等行业的快速发展，国民生活及工作压力不断上升，部分患者形成不良的饮食及作息习惯，肿瘤的发生风险出现相对升高。甲状腺切除术主要适用于甲状腺癌症以及恶性淋巴肿瘤的患者，由于受癌细胞影响患者通常伴有剧烈疼痛等特征，患者在术前因交感神经兴奋度增加，麻醉风险也随之上升[8]。在全身麻醉中的气管插管、拔管过程中，患者易发生应激反应，造成血流动力学不稳定，临床以血压升高、心率增快等为主要表现，增加围术期脑血管意外事件发生率[9]。

虽然近年来临床对于麻醉药物的应用逐渐多样化，但仍不可避免地出现患者在术后苏醒期出现血流动力学指标以及拔管时发生呛咳等不良事件。麻醉药物随时间而影响逐渐减小，全麻患者在术后的意识逐渐恢复，但此时患者由于体位或插管方式不适，术后出现的痛感以及对陌生环境的紧张感均会造成患者发生心血管意外事件，同时伴有明显的呛咳以及支气管痉挛等，对患者术后身体恢复产生严重影响[10]。

通过对既往的研究结果进行分析后发现，为达到减轻患者全身麻醉术后苏醒期至气管拔管间期发生应激反应的风险，临床医师常给予患者降压药或小剂量镇药物进行控制。地佐辛属于近年来新合成的一种非肠道用镇痛剂，动物实验显示[11]，本品针对吗啡成瘾的动物能够引起其戒断症状。同时术后肌肉注射的给药方式与等计量的吗啡具有同样效果，因此地佐辛在一定程度上能够代替吗啡进行镇痛作用[12]。地佐辛在使用后并未出现明显的呼吸抑制作用，原因在于本品能够提高血浆的肾上腺素水平，并对心血管产生兴奋作用，能够帮助患者增加左心室搏出量。本研究结果显示，研究组麻醉后GSH-Px 水平为（85.65±12.55）U/L、SOD 水平为（62.44±3.16）U/mL，均低于对照组（P＜0.05）；麻醉后，研究组血压指标更低（P＜0.05）。白玉玮等[13]的研究小组针对不同麻醉方式对老年腹部手术患者进行研究发现，术后患者GSH-Px 水平、SOD 水平以及MDA 水平虽较高，但变化程度较全凭静脉麻醉组患者的变化更小，证实患者在围术期的应激反应程度更低，优化后的麻醉方式对手术患者的实施效果更佳，这一点与本研究对围术期患者应激反应的研究结论具有相似性。药代动力学研究发现，地佐辛经肌内注射后能够吸收迅速，主要在肝脏进行代谢，由尿液排出[14]。但单一大剂量使用麻醉药物会增加患者在术后发生恶心、呕吐以及头晕等不良反应，对患者的恢复造成不利影响。右美托咪定是一种活性右异结构体，与地佐辛相比镇痛、镇静以及抗交感的作用效果更加明显。药代动力学研究发现，右美托咪定经皮下注射或肌肉注射后能够快速吸收，在体内进行代谢后，主要由尿液排出，相比于地佐辛，该药适用范围相对更广[15]。本研究中，研究组自主恢复呼吸以及苏醒时间均短于对照组（P＜0.05）。郑建宇等[16]的研究小组将右美托咪定用于重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术患者，分析该药物对插管呛咳及苏醒躁动的影响，组间术后苏醒时间对比差异有统计学意义（P＜0.05），证实右美托咪定对患者的血流动力学影响更小，能够降低患者发生插管呛咳、苏醒躁动的概率，且镇痛效果明显、安全性良好。

综上所述，本研究证实右美托咪定能够有效帮助患者尽量平稳度过躁动期，且抑制患者的应激反应，将其与地佐辛进行联合应用，能够帮助患者保持更稳定的生命体征。