改良CT-DRAGON评分对急性缺血性卒中血管内治疗后预后的预测价值

刘景明,王尚静,王同兴,任军,陈国中,谷贺

血管内治疗是急性缺血性卒中的推荐治疗方法[1]。尽管血管内治疗可使血管快速再通,但只有45%～55%的患者在3个月后可获得良好预后[2-4]。早期准确预测卒中预后对患者临床治疗方案制定及分层治疗具有重要意义,并有助于简化临床护理系统,预测患者定位和出院目的地。目前已有一些不良预后预测的评分系统,如PRE评分、SPAN、THRIVE、DRAGON评分等[5-8]。其中DRAGON评分已被证明是3个月预后的有力预测指标[8]。然而,这些研究多为评估溶栓治疗患者的预后。Ben Hassen等[9]基于血管内治疗的影响因素,将MRI-DRAGON评分进行改良(MT-DRAGON评分),并重新定义其分值用于预测卒中不良预后,具有较高的预测效能。由于大部分急性缺血性卒中患者症状较重,国内医院主要应用CT模式进行急性缺血性卒中诊断及预后评估,因此本研究根据目前的指南,参照MT-DRAGON评分,将CT-DRAGON评分进行改良用于急性缺血性卒中血管内治疗后预测预后,并与传统的CT-DRAGON评分进行比较。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2017年1月至2021年12月在徐州市肿瘤医院急诊科就诊的急性缺血性卒中患者74例。男45例,女29例;平均年龄(70.75±14.36)岁;病程≤8 h。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)病程≤8 h;(3)前循环大血管闭塞(串联闭塞、颈动脉闭塞、大脑中动脉闭塞);(4)发病前mRS评分≤2分;(5)行血管内治疗;(6)血管内治疗后3个月时随访预后。排除标准:(1)存在脑出血、肿瘤、外伤或手术史;(2)参与其他研究,接受额外药物或治疗;(3)图像伪影或其他因素影响图像评估。本研究经徐州市肿瘤医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 于入院后收集患者的人口学资料(年龄、性别)、血管危险因素(吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、糖尿病、心房颤动)、实验室检查(治疗前血糖水平)、卒中前mRS评分、卒中严重程度(基线NIHSS评分)、血管闭塞部位(颈内动脉、大脑中动脉)、串联动脉(颈内动脉+大脑中动脉)、发病至治疗时间、治疗方法(血管内治疗、桥接治疗、静脉溶栓+血管内治疗)。

1.2.2 影像学评估 所有患者入院后经急诊神经内科医生评估后立即行急诊CT平扫和CTA检查,使用GE Light Speed VCT扫描仪对患者进行常规头颅横断位扫描,然后对其进行头颅CTA检查,扫描范围从主动脉弓至颅顶。嘱患者平静呼吸并停止吞咽动作,使用高压注射器经肘静脉团注非离子型对比剂(碘海醇350 mg/ml),速度为4.0～5.0 ml/s,剂量70 ml,生理盐水30 ml。扫描后图像传至pacs系统进行评估,图像由2名具有5年经验的神经诊断医师进行评估,包括脑动脉高密度征、CT-ASPECTS评分及血管闭塞部位。

1.2.3 CT-DRAGON评分方法 见表1。分别采用CT-DRAGON评分系统及改良CT-DRAGON评分系统对患者进行评价。CT-DRAGON评分系统共10分,由年龄、卒中前mRS评分>1分、入院时血糖>8 mmol/L、入院NIHSS评分、发病至治疗时间>90 min、入院CT显示脑动脉高密度影或早期梗死征象组成[10];改良CT-DRAGON评分系统共20分,由无静脉溶栓史、ASPECTS评分≤5、阻塞位置(颈内动脉+大脑中动脉)、卒中前mRS评分>1分、年龄、入院时血糖>8 mmol/L、发病到股动脉穿刺时间>4.5 h组成。

表1 CT-DRAGON评分及改良CT-DRAGON评分CT-DRAGON评分分值改良CT-DRAGON评分分值入院CT显示脑动脉高密度影或早期梗死征象无静脉溶栓史2 任1项1ASPCETS评分≤51 2项2阻塞位置(颈内动脉+大脑中动脉)2卒中前mRS评分>1分1卒中前mRS评分>1分4年龄年龄 65～79岁1 65～79岁1 ≥80岁2 ≥80岁2入院时血糖>8 mmol/L1入院时血糖>8 mmol/L2发病到股动脉穿刺时间>90 min1发病到股动脉穿刺时间>4.5 h4入院NIHSS评分入院NIHSS评分 5～9分1 5～9分1 10～15分2 10～15分2 >15分3 >15分3

1.2.4 预后评估 治疗后3个月采用改良mRS评分评估患者的预后,0～2分为预后良好,3～6分为预后不良。

2 结 果

2.1 不同预后患者临床资料的比较 见表2。根据治疗后3个月的改良mRS评分,将患者分为预后良好组40例及预后不良组34例。与预后良好组相比,预后不良组年龄(t=2.513,P=0.021)、空腹血糖水平(t=3.124,P=0.003)、入院NIHSS评分(t=2.135,P=0.004)、基线CT脑动脉高密度征比率(t=63.215,P<0.001)、发病至股动脉穿刺时间(t=2.143,P=0.006)、CT-DRAGON评分(z=2.341,P=0.009)、改良CT-DRAGON评分(z=-5.341,P<0.001)显著升高,基线ASPECTS评分(t=-2.153,P=0.013)显著降低。

表2 不同预后患者临床资料的比较[x±s,例(%),M(IQR)]组别例数年龄(岁)男性高血压高脂血症糖尿病心房颤动吸烟预后良好组4066.23±8.6929(72.50)33(82.50)6(15.00)7(17.50)13(32.50)11(27.50)预后不良组3473.42±7.1220(58.82)28(82.35)3(8.82)7(20.59)7(20.59)8(23.53)t/χ2/z值2.5131.5370.0000.6560.1141.3220.152P值0.0210.2150.9870.4180.7350.2500.697组别例数饮酒既往卒中或TIA史空腹血糖(mmol/L)入院NIHSS评分(分)闭塞血管部位颈内动脉大脑中动脉颈内动脉+大脑中动脉预后良好组408(20.00)10(25.00)6.48±3.1311.72±3.4310(25.00)26(65.00)4(10.00)预后不良组345(14.71)15(44.12)9.52±3.4319.23±4.1913(38.24)20(58.82)1(2.94)t/χ2/z值0.3563.0033.1242.1352.504P值0.5510.8300.0030.0040.286组别例数基线CT脑动脉高密度征基线ASPECTS评分(分)发病至股动脉穿刺时间(min)CT-DRAGON评分(分)改良CT-DRAGON评分(分)预后良好组403(7.50)9.32±1.14210.14±130.975(4～7)8(6～11)预后不良组349(26.47)8.03±1.53315.12±112.366(5～8)15(8～16)t/χ2/z值63.215-2.1532.1432.341-5.341P值<0.0010.0130.0060.009<0.001

2.2 CT-DRAGON评分及改良CT-DRAGON评分对急性缺血性卒中血管内治疗后预后预测的相关性分析 见表3、表4。在单因素Logistic回归分析中,不良预后与CT-DRAGON评分变量及改良CT-DRAGON评分变量均密切相关(均P<0.05)。在多因素Logistic回归分析中,除CT-DRAGON评分变量入院CT显示脑动脉高密度影或早期梗死征象任1项和入院NIHSS评分5～9分、改良CT-DRAGON评分变量年龄65～79岁和入院NIHSS评分5～9分,其余CT-DRAGON评分及改良CT-DRAGON评分变量均与不良预后密切相关(均P<0.05),应用改良CT-DRAGON评分预测卒中不良预后的C-statistic(C-statistic=0.85,95%CI:0.77～0.88)明显高于CT-DRAGON评分的C-statistic(C-statistic=0.77,95%CI:0.66～0.80)。

表3 CT-DRAGON评分对急性缺血性卒中血管内治疗后预后预测的相关性分析项目单因素分析OR值95%CIP值多因素分析OR值95%CIP值入院CT显示脑动脉高密度影或早期梗死征象 任1项1.5871.236～2.039<0.0011.2360.886～1.7250.213 2项1.0381.027～1.050<0.0011.0201.007～1.0340.002年龄 65～79岁2.5231.041～6.1160.0401.1551.082～1.234<0.001 ≥80岁0.7320.565～0.9470.0180.4750.294～0.7680.002

表4 改良CT-DRAGON评分对急性缺血性卒中血管内治疗后预后预测的相关性分析项目单因素分析OR值95%CIP值多因素分析OR值95%CIP值无静脉溶栓史3.6832.679～5.062<0.0011.4671.056～2.0370.022ASPCETS≤55.7854.156～8.053<0.0011.3171.139～1.523<0.001阻塞位置(颈内动脉+大脑中动脉)6.1194.115～9.097<0.0012.1191.377～3.261<0.001卒中前mRS评分>1分0.1590.118～0.215<0.0010.7360.708～0.765<0.001年龄 65～79岁0.0890.053～0.151<0.0010.5150.274～0.9660.039 ≥80岁4.5873.605～5.837<0.0012.3491.170～4.7170.016入院时血糖>8 mmol/L1.1701.099～1.245<0.0011.3171.139～1.523<0.001发病到股动脉穿刺时间>4.5 h2.6091.984～3.432<0.0011.0661.053～1.079<0.001入院NIHSS评分 5～9分0.3520.222～0.557<0.0011.5950.935～2.7230.087 10～15分0.1610.103～0.250<0.0010.8600.781～0.9460.002 >15分0.9200.903～0.938<0.0010.9000.823～0.9850.022

2.3 ROC曲线分析 见图1。应用ROC曲线分析CT-DRAGON评分和改良CT-DRAGON评分预测卒中预后的价值,结果显示CT-DRAGON评分预测卒中不良预后的曲线下面积(AUC)为0.743 (95%CI:0.629～0.856),最佳截断值为6分,敏感度和特异度分别为0.647、0.775;改良CT-DRAGON评分预测卒中不良预后的AUC为0.885(95%CI:0.815～0.955),最佳截断值为9分,敏感度和特异度分别为0.882、0.700。改良CT-DRAGON评分预测卒中预后的AUC明显高于CT-DRAGON评分(Z=-2.176,P=0.030)。

图1 CT-DRAGON评分和改良CT-DRAGON评分预测急性缺血性卒中患者血管内治疗后3个月预后的ROC曲线

3 讨 论

近年来,血管内治疗在急性缺血性脑卒中治疗领域取得重大进展。然而,约五分之一的患者血管内治疗后会发生早期神经功能恶化[11],3个月的神经功能预后不良率高达50%[2-4]。目前急性脑卒中血管内治疗后预后评估方法较多,但仍缺乏一种良好而有效的预测手段。CT-DRAGON评分系统利用患者的年龄、发病前mRS评分、基线血糖水平和NIHSS评分、发病至治疗时间及头部CT结果对患者病情进行快速评估,可有效预测接受静脉溶栓、血管内治疗的急性脑卒中患者预后。

有国外学者[12]基于MRI-DRAGON评分评估急性脑卒中静脉溶栓治疗后3个月预后情况,结果显示其预测不良预后的C-statistic值为0.83。张洋等[10]参考该评分系统,基于CT-DRAGON评分评估急性脑卒中血管内治疗后3个月预后情况发现,其预测临床转归的AUC为0.808。然而,血管内治疗与静脉溶栓治疗治疗时间、治疗方法等指征不同。Ben Hassen等[9]采用MT-DRAGON评分重新定义结果显示,在原始数据集中,其预测3个月不良预后的AUC为0.84,在验证集中其AUC为0.77。由于大部分患者症状较重,因此国内医院主要应用CT模式进行急性脑卒中的评估,MT-DRAGON评分对这些患者并不适用。本研究结果显示,改良CT-DRAGON评分预测卒中不良预后的AUC为0.885,明显优于CT-DRAGON评分系统(AUC=0.743)。基于本研究改良的CT-DRAGON评分系统,可快速识别血管内治疗中受益有限的患者,有助于避免徒劳无益的血管内治疗。此外,该评分系统可为临床医生准确评估患者3个月预后,从而帮助患者及家庭进行长期规划。

CT-ASPECTS评分为脑梗死体积半定量评分系统,具有良好的内部和外部评估者一致性[13-16]。本研究显示,改良CT-DRAGON评分的所有参数均与3个月的预后显著且独立相关,而改良CT-DRAGON评分包含了CT-ASPECTS评分。本研究选用CT-ASPECTS评分≤5作为临界值,与既往研究[17]相同,因为该临界值与前循环恶性梗死进展密切相关,且可重复性强。此外,相比于传统CT-DRAGON评分,本研究改良评分系统将串联血管闭塞(颈内动脉+大脑中动脉)纳入了评估,增加了改良CT-DRAGON评分的C-statistic值,与国外Meta分析[18]结果相似,即51.8%的大脑中动脉M1段闭塞和33%的颈内动脉闭塞患者3个月预后通常较好。

此外,本研究将发病至治疗时间纳入评分可能存在一定的局限性,因为发病至治疗时间在基线上无法直接评估,尤其是医院间转运患者。虽然存在一定差异,但研究者可以根据初级中心与卒中中心间日常转移的经验来估计治疗时间,且本研究采用二分值法评估发病至治疗时间,即4.5 h,从而确定得分。

本研究还存在其他局限性。本评分方法是在CT-ASPECTS评分基础上进行的微小修改,以更加适用于接受血管内治疗的患者。因此,本方法不属于新评分,而是一种改良。前、后循环的自然病程和功能预后存在差异,本评分方法仅适用于前循环卒中患者,不适用于后循环患者。本研究为单中心研究,需要多中心研究来进一步验证该评分的准确性。

综上所述,与CT-DRAGON评分比较,改良CT-DRAGON评分能更加准确地预测血管内治疗后急性脑卒中的3个月预后,其敏感度和特异度可达0.882、0.700,是临床预后评估的强有力工具。它可以快速识别对血管内治疗反应不良的患者,指导临床医生提供个性化治疗。