腹腔镜膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管中下段长段损伤6例疗效分析

邓继意,林粮文,吴思承,陈卫民,胡政邦

(南昌大学第一附属医院：1.泌尿外科;2.急诊科,江西南昌 330000)

随着各种腔镜手术的广泛应用,医源性损伤在输尿管损伤中最为常见。输尿管撕脱约占输尿管损伤的0～0.3%,是输尿管镜手术最严重的并发症[1-3]。此外,妇科手术、胃肠手术也是输尿管损伤的常见原因。输尿管狭窄主要由反复碎石、炎症(包括结核)、放射治疗、肿瘤侵袭及腹膜后纤维化引起,可导致上尿路梗阻和肾积水,常引起肾功能进行性损害[4]。早期有学者认为超过5 cm输尿管缺损为长段输尿管损伤[5],近几年有学者提出超过20 cm输尿管缺损被认为是长段输尿管损伤[6]。长段输尿管狭窄的治疗在临床上等同于长段输尿管缺损的治疗,治疗长段输尿管缺损具有挑战性,患者的年龄、双侧肾脏状况、输尿管损伤的位置和严重程度、患者和家庭的期望、外科医生的经验以及术后并发症都影响着治疗方式的选择。我们回顾性分析了6例腹腔镜下应用膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管损伤的病例资料,患者远期疗效较为满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料南昌大学第一附属医院泌尿外科回顾性分析2018年10月和2021年8月南昌大学第一附属医院行输尿管缺损相关重建手术的患者资料,并随访了同一医疗组连续6例患者,年龄39～61岁,中位数年龄48.5岁,左侧输尿管损伤3例,右侧3例,术前平均血肌酐(87.35±29.20)μmoI/L,影像学检查包括泌尿系超声、计算机断层扫描泌尿系造影(computed tomography urography,CTU)、磁共振尿路水成像(magnetic resonance urography,MRU)、计算机断层扫描(computed tomography,CT)评估输尿管病损情况,6例患者术前情况见表1、图1。

表1 6例腹腔镜下应用膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管损伤患者的术前资料

1.2 手术方法患者全身麻醉后留置尿管,患者取健侧70°卧位,消毒铺巾。在脐上方绕脐处开1 cm切口,建立气腹,气腹压力设置为13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。退出气腹针,分别于锁骨中线脐下 6 cm 处、锁骨中线肋缘下各置入5 mm Trocar,再于腋中线肋缘下、腋前线平脐处分别置于 5、10 mm Trocar。术中在髂血管处切开腹膜,找到损伤的输尿管(图1A),充分游离输尿管并保护输尿管壁的血供,将输尿管病变段切除(图1B)。打开Rezius间隙,将膀胱顶壁游离至对侧,用3-0的倒刺线将膀胱的脏层腹膜与打开的侧腹膜进行缝合,将膀胱最大限度靠近输尿管断端,并固定腰大肌的腱膜上,确定膀胱最高位点(图1C)。注入400 mL左右的生理盐水充盈膀胱后,测量膀胱最高点到肾盂的距离,评估所需膀胱肌瓣的长度,用电钩标记,用电刀或超声刀裁取肌瓣顶部(约2～3 cm宽)。切口适度向同侧膀胱顶部延伸,形成梯形肌瓣,以肌瓣长度与输尿管残端无张力吻合为宜,肌瓣基底宽约4～5 cm(图1D)。用4-0缝线将肌瓣顶部与输尿管残端的浆肌层进行连续对齐缝合(图1E),输尿管内留置1根F7双J管。将剩余膀胱肌瓣缝合成管状(图1F),用2-0缝线将开口的膀胱壁全层进行缝合,最后用2-0缝线在输尿管吻合口处覆盖带蒂大网膜。留置输尿管旁引流管和盆腔引流管,缝合切口,结束手术。手术示意图见图2。

A：找到损伤的输尿管 (G：输尿管断端) ;B：切除输尿管病变段(H：输尿管病变段) ;C：膀胱腰大肌固定(I：膀胱;J：腰大肌腱膜);D：裁剪膀胱肌瓣 (K：膀胱肌瓣) ;E：输尿管断端与膀胱肌瓣吻合 (L：输尿管断端;M：膀胱肌瓣);F：将剩余膀胱肌瓣吻合成管状 (N：成形的输尿管;O：双J管)。

1.3 术后随访6例患者采用相同的随访方案,每次随访时询问患者排尿情况、腰腹部不适情况,并检测肾功能(Scr水平)。出院前行腹部平片检查,术后第1个月、第3个月行B超检查,术后第6个月、第1年、第2年行CT或CTU检查,以后至少每年随访1次,包括泌尿系超声、CT或CTU。观察双J管位置是否良好、双J管引流是否通畅、肾积水程度、有无尿漏及尿囊肿形成(随访时间因患者情况而异。如术后肾积水恶化或肾功能受损,应缩短随访时间,积极治疗)。

2 结 果

本组6例均成功,中位输尿管撕脱或输尿管狭窄长度14.5(6,16)cm,中位肌瓣长度16.5(8,18)cm,中位手术时间190(160,240)min,中位失血量175(100,250)mL,中位术后住院时间8(7,12)d,患者术后住院期间平均肌酐值(89.38±21.74)μmoI/L,手术均在腹腔镜下进行,围手术期无重大手术相关并发症。1例患者术后第3天出现漏尿,考虑因血糖控制不佳导致输尿管缝合切口愈合延迟,经过积极的血糖控制和营养治疗,患者于术后第7天恢复正常。另1例患者术后出现吸收热,经物理降温后消退。随访时间为6～45个月,随访期间复查CT可见部分患者轻度肾积水,未见输尿管狭窄、肾功能受损或其他并发症,患者也无主观不适。见表2、表3。

表2 6例腹腔镜下应用膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管损伤患者的围术期特点

表3 6例腹腔镜下应用膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管损伤患者的随访结果

3 讨 论

输尿管损伤的治疗原则是解除输尿管梗阻,积极保护肾功能,恢复尿路的连续性[7]。目前对于输尿管长段损伤常用的方法包括：膀胱肌瓣代输尿管成形术、回肠代输尿管术、自体肾移植术[8-9]。自体肾移植手术难度较大,除了进行肾脏切除,还要进行肾脏缺血保护以及动静脉、输尿管的吻合,操作相对复杂,且为创伤大的开放手术,部分患者面临因肾缺血再灌注损伤而丢失肾的风险,临床应用并不广泛[10-11]。关于回肠代输尿管术,虽可修复全程输尿管损伤,但手术复杂,技术要求高,并发症较多。由于尿路结构的改变,存在反复尿路感染、肾积脓、肠液梗阻、高氯血症代谢性酸中毒、吻合口瘘、吻合口狭窄以及恶性肿瘤等并发症[12-13]。此外还有使用阑尾、结肠、静脉、腹膜、口腔黏膜及生物材料的相关报道[14-19],但临床使用数据仍匮乏,需更多的临床实践证明。目前最常用的方法是膀胱肌瓣代输尿管成形术,其采用自体膀胱组织,与输尿管具有类似的移行上皮,无排斥反应,是理想的替代材料,且该术式无需肠道准备,在术中发现输尿管损伤可立即进行手术[20]。但膀胱肌瓣长度取决于患者的膀胱容量,取材长度需综合考虑肌瓣的长度、血供和患者术后的膀胱容量等情况,如勉强吻合,由于吻合口张力大、血运不佳,术后易漏尿、狭窄等。

自从2001年FERGANY等[21]首次在动物模型中证明了腹腔镜膀胱肌瓣输尿管成形术的可行性,并陆续有临床病例报道[22-23]。膀胱肌瓣是治疗输尿管中下段长段损伤的有效方法,可桥接长度达12～15 cm的输尿管缺损。对于长段输尿管远端缺损,膀胱肌瓣-腰大肌固定可以无张力地将输尿管缺损连接至18 cm[24-25]。LI等[11]设计了带血管蒂的螺旋状“S”形膀胱肌瓣,联合肾脏游离下降和膀胱腰大肌固定,可重建输尿管全长缺损。膀胱腰大肌固定作为一种辅助治疗方法,可缩短肾盂与膀胱之间的距离,减少吻合口张力,降低膀胱肌瓣缺血坏死和术后狭窄的几率,可桥接远端输尿管间隙达5～8 cm[26]。ZHANG等[23]对8例长段输尿管撕脱或狭窄患者在腹腔镜下实施膀胱肌瓣输尿管成形术,其中2名患者联合膀胱腰大肌固定,输尿管缺损平均长度为7.94 cm(范围4～15 cm),术中膀胱肌瓣长宽比大于4∶1,术后随访血供良好,未见明显并发症。在我们的研究中,中位输尿管撕脱或输尿管狭窄长度14.5(6,16)cm,中位肌瓣长度16.5(8,18)cm,中位失血量175(100,250)mL,中位手术时间190(160,240)min,中位术后住院时间8(7,12)d,对于长段输尿管撕脱伤患者,术中联合膀胱腰大肌固定来缩短肌瓣到输尿管断端的距离并减少吻合口张力,随访时间为6～45个月,未见明显并发症。证实了该术式用于输尿管损伤的安全性和可行性,但也对术者腹腔镜缝合技术提出了更高的要求。

本研究有4位患者是在经输尿管镜碎石术时操作不当引起的输尿管撕脱,当出现输尿管黏膜损害时,术者并未及时发现而继续进行手术取石操作,从而导致长段输尿管缺损。另外2位患者可能因为既往多次输尿管碎石史、糖尿病、盆腔附件区占位等因素存在长段输尿管缺损。我们重点讨论输尿管镜手术中出现这种罕见并发症的原因：①输尿管自身病变,本组有3位输尿管撕脱患者既往存在多次输尿管取石术,病史较长,输尿管炎性狭窄、水肿、黏膜脆性增加,易发生撕脱断裂。②术者经验不足,操作不规范,遇到“抱镜”等阻力强行操作,在视野不清的情况下盲目操作。③麻醉过浅致输尿管松驰度欠佳,患者反射性运动使输尿管容易痉挛,出现输尿管“抱镜”现象[8,27]。所以术者精炼输尿管镜技术和提高相应的术中判断能力是预防此种并发症最重要的方法。

我们结合自身手术的优势和经验总结如下：①腹腔镜技术具有微创效果,与开放手术相比具有创伤小、术后恢复快、住院费用低等优点,患者对该手术的接受度较高。②膀胱肌瓣来源于自身组织,具有良好的组织相容性。手术操作相对简单,不受时间限制,无需处理肠道,能大大减少手术时间。与自体肾移植不同,术中不影响肾脏的血供,极大地保护了患者的肾功能。③在进行膀胱肌瓣手术时,不需要过多游离正常输尿管以减少输尿管血管损伤,在游离膀胱时应注意保护膀胱上动脉及分支。④传统的Boari flap选取的是梯形的膀胱肌瓣,其基底部的宽度不可少于4 cm,顶边宽度不可少于3 cm,肌瓣的长宽比一般不大于3∶1[28]。根据我们的经验,本研究肌瓣基底宽度为4～5 cm,顶端宽度为2～3 cm,对于较长的输尿管撕脱伤肌瓣长宽比可达4∶1,血供良好,未见明显输尿管狭窄。⑤对于吻合口张力较高的长段输尿管撕脱伤,将膀胱最大限度靠近输尿管断端,并固定腰大肌的腱膜上,避免了股神经或生殖股神经的损伤。⑥术中使用带蒂大网膜覆盖吻合口,大网膜的血供可以增加吻合口的营养供应,减少坏死和狭窄的机会。⑦膀胱肌瓣方向应与输尿管自然走行相一致,避免术中扭曲而发生输尿管狭窄。对于女性患者,成形的输尿管必须经过输卵管下方,这样才不会压迫同侧输卵管。

我们的研究方法也存在以下缺点：①膀胱肌瓣的裁剪和缝合需要腹腔镜缝合技术熟练的外科医生。②对于较长的输尿管撕脱伤,我们选取的肌瓣长宽比可达4∶1,膀胱肌瓣的末端可能出现血供不足的情况,坏死和狭窄的风险相对较高。③外科医生很少对术前膀胱的基本检查进行评估,尤其是膀胱壁的健康状况和膀胱容量,过多的裁剪会出现膀胱排尿的异常,比如上尿路症状。④我们对输尿管缺损长度的估计具有挑战性,在进行输尿管重建过程中,可能会引起吻合口张力过大、吻合口缺血、狭窄等并发症。

综上,在腹腔镜下行膀胱肌瓣输尿管成形术对于输尿管中下段长段损伤患者安全、有效,具有创伤小、远期并发症少、恢复快、改善肾功能的优点,必要时联合膀胱腰大肌固定可缩短肌瓣到输尿管断端的距离并减少吻合口张力。本研究的主要局限性是样本量小和回顾性性研究。目前还需要进一步的前瞻性研究、更长时间的随访以及更多的患者队列来评估该手术的长期结果。