椎旁神经阻滞和竖脊肌平面阻滞对单孔胸腔镜胸外手术镇痛效果的影响

严厚福 杜津 孙建良*

在胸外科领域，胸腔镜手术是微创手术的一种。电视胸腔镜（video assisted thoracic operation，VATS）手术术后并发症少和住院时间短。术后疼痛仍然是胸外科患者手术后普遍存在且影响患者术后康复的重要因素。胸壁神经阻滞方法众多，近年来不同神经阻滞各有利弊，近年来随着可视化技术的发展，在超声引导下行区域神经阻滞的安全性和精确性也大幅度提升。竖脊肌平面位置表浅，阻滞范围广包括脊神经的腹侧支和背侧支的分布区域，还可阻滞交感神经，从而起到内脏镇痛的作用，但存在药物扩散不佳、难以渗透到椎旁，出现阻滞不全甚至阻滞失败［1］。目前已有研究证实，椎旁神经阻滞用于胸科手术患者的术后镇痛效果确切［2］。因此本研究比较椎旁神经阻滞和竖脊肌平面阻滞对于胸腔镜术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年5 月至2021 年5 月本院择期行单孔胸腔镜手术患者60 例，纳入标准：年龄24～65岁，BMI18～30 kg/m2，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：凝血功能障碍、穿刺部位感染、局麻药物过敏、慢性疼痛及长期服用阿片类镇痛药物或精神异常。采用随机数字表法分为两组：超声引导TPVB（T 组，n=30）、超声引导ESP 阻滞组（E 组，n=30）。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

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1.2 麻醉方法 患者入术前准备室后常规鼻吸氧，氧流量3 L/min，常规监测 BP、HR、ECG、SpO2，开放外周静脉通路后，行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管术，T组、E 组分别行超声引导下胸椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞，两组注射0.5%左旋布比卡因20 mL。T 组神经阻滞方法：患者取侧卧位（患侧在上），于T4～5棘突旁开5～6 cm 作标记，消毒铺巾，采用索诺声超声高频探头置于标记处以确认肋骨、壁胸膜和肋间隙，然后将探头向中间逐渐移动以确认横突、肋横突上韧带和胸膜形成的三角形胸椎旁间隙，采用平面外技术用1%利多卡因作局部浸润麻醉，将神经刺激针（PAJUNUK 神经刺激阻滞针）置于椎旁间隙处回抽后确认无血液、脑脊液后将药物注入后，可见胸膜下压。E 组神经阻滞方法：患者取侧卧位（患侧在上），于T4～5棘突旁开3 cm作标记，消毒铺巾，采用索诺超声高频线阵探头置于标记处，超声可显示斜方肌、大菱形肌、竖脊肌及横突，应用平面内技术，头向尾端进针，先用1%利多卡因作局部浸润麻醉，再进神经刺激针（PAJUNUK 神经刺激阻滞针）穿刺回抽后确认无血液、脑脊液后将药物注入竖脊肌和横突之间，注药后超声下可见局麻药把横突和竖脊肌分离。记录神经阻滞操作时间以及进针深度，所有患者均于操作完后15 min 开始用冰块法测定感觉阻滞平面（T3～T8），1 次/5 min，共3 次。若3 次均未测得阻滞平面则视为阻滞失败退出研究。患者入室后常规监测ABP、CVP、HR、ECG、SpO2、BIS，常规麻醉诱导：依次缓慢静脉推注咪达唑仑2 mg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，在纤维支气管镜引导下经口行双腔支气管导管插管，采用容量控制模式机械通气，双肺通气时VT6～8 mL/kg，氧浓度60%，单肺通气时VT4～6 mL/kg，氧浓度100%，I ∶E 为1 ∶2，通气频率12～16 次/分，将PETCO2维持在35～45 mmHg，气道峰压不超过30 cmH2O。麻醉维持：丙泊酚4～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.2 μg/kg/min，间断追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg，维持BIS 值在40～60。当术中ABP 升高幅度超过基础血压的20%时加深麻醉，无改善用乌拉地尔5 mg/次降压，若ABP降低幅度超过基础血压的20%时减浅麻醉，无改善用麻黄碱6 mg/次升压，当HR>120 次/min 则静注艾司洛尔10 mg/次，当HR＜50 次则静注阿托品0.5 mg/次。术毕前30 min 停止追加顺式阿曲库铵并静注托烷司琼3 mg，术毕前10 min 停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼并静注40 mg 帕瑞昔布钠，术毕接PCIA 泵，镇痛泵配方：总量200 mL，舒芬太尼1μg/mL，背景剂量2μg/h，每次追加剂量2μg，追加时间间隔10 min，无负荷剂量，带管控制呼吸并转送至PACU，当VAS ≥4 采用静注帕瑞昔布钠40 mg/次补救镇痛。

1.3 观察指标 记录手术时间、出血量、丙泊酚和瑞芬太尼用量、血管活性药物用量，术后拔管即刻（T5）、6 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）、48 h（T9）静息及咳嗽（Ta）状态下VAS 疼痛评分，记录术后恶心呕吐、肺不张等不良反应情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用χ2检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术种类、术中血管活性药比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2-3）。两组阻滞平面、术中丙泊酚用量、出血量差异无统计学意义（P＞0.05）；与T 组相比，E 组神经阻滞穿刺时间明显缩短（P＜0.05）、穿刺深度显著变浅（P＜0.05）、术中瑞芬用量明显增多（P＜0.05）（见表4）。术后6 h 及术后24 h 咳嗽VAS 疼痛评分E 组高于T 组（P＜0.05）（见表5）。两组患者术后首次镇痛泵按压时间、按压次数、帕瑞昔布钠用量差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者恶心呕吐、肺不张等不良反应的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者手术种类比较［n（%）］

表3 两组样本术中血管活性药比较［（±s），mg］

表3 两组样本术中血管活性药比较［（±s），mg］

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表4 两组操作时间及进针深度等指标比较（±s）

表4 两组操作时间及进针深度等指标比较（±s）

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表5 两组术后不同时间静息与咳嗽时疼痛评分比较［（±s），分］

表5 两组术后不同时间静息与咳嗽时疼痛评分比较［（±s），分］

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3 讨论

随着微创外科的发展，快速康复外科的理念也应运而生。胸腔镜技术对胸外科迈向微创化具有跨时代的意义，胸腔镜切口小、损伤小、住院时间短、术后恢复快等，但术后疼痛仍需引起重视。完善的围术期疼痛管理可以降低患者疼痛的敏感性，减少术后疼痛。以往，胸段硬膜外阻滞镇痛被认为是胸科手术镇痛的金标准，但由于其并发症多（低血压、硬膜外血肿等），临床中应用受到限制［3］。胸腔镜术后多模式镇痛促进快速康复。随着可视化技术的发展，超声引导下区域神经阻滞的安全性和精确性得到大幅度提高。

近年来，椎旁神经阻滞主要应用于胸科术后镇痛和区域神经阻滞，将局麻药注射至椎间孔内，通过作用于神经根起到阻滞交感神经、躯体感觉及运动神经达到镇痛或者麻醉作用，且对呼吸、循环影响小［4］。胸椎旁间隙中包括脊神经、肋间神经及其交通支、背侧支、交感干及脂肪组织，脊神经缺乏包裹的神经外膜，局麻药注入后，起效快且效果好［5］。研究显示，胸椎旁神经阻滞的镇痛效果可以与硬膜外阻滞镇痛相当，且并发症发生率更低［6］。多项研究证实胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜的镇痛效果优于肋间神经阻滞和单纯术后PCIA镇痛［7］。

超声引导下TPVB 阻滞局麻药可沿椎旁间隙的交感神经、椎旁神经扩散到硬膜外腔、椎前间隙以及对侧椎旁间隙，且其与胸椎旁间隙相延续，因此单点注射后药物可沿上下扩散阻滞多个节段［8］，本研究中TPVB阻滞平面均可达T3～T8，与先前研究报道TPVB 的平均阻滞可达4.5 个节段一致［9］，而ESPB 穿刺时局麻药可沿竖脊肌和肋间肌扩散，作用于同侧脊神经背侧支，广泛阻滞前胸和侧胸壁皮肤感觉神经［10］。本研究中ESPB阻滞范围均可达T3～T8。神经阻滞效果与麻药的扩散密切相关，相同容量的局麻药在椎旁间隙的更易扩散［11］，因此TPVB 阻滞对内脏、胸壁的镇痛效果更佳。本研究结果显示，E 组患者穿刺时间缩短，穿刺深度较浅，阻滞平面差异无统计学意义，但术中瑞芬太尼的用量更大，且术后6 h、24 h 咳嗽VAS 疼痛评分均高于T 组，表明T 组镇痛效果更佳，两组患者血管活性药物的用量以及恶心、呕吐、肺不张等不良反应发生率差异均无统计学意义。单孔胸腔镜手术患者在超声引导下行椎旁神经阻滞镇痛效果更佳，且不良反应发生率未增加。

综上所述，单孔胸腔镜手术的患者在超声引导下行椎旁神经阻滞较竖脊肌平面阻滞操作更简单且可减少术中瑞芬太尼的用量，镇痛效果更佳。