右美托咪定对高龄髋关节置换术后谵妄的预防效果

王君 张卫花 邵雪泉* 方益民 胡涌亮 占卫庆 黄奎挺

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种发生在术后早期，以注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改变为特征的脑功能异常状态。髋关节置换术是高龄患者常见的骨科手术，术后POD 发生率达50%［1-2］。研究发现，POD 发生与围术期睡眠-觉醒功能絮乱密切相关［3］。目前在临床上常应用右美托咪定（dexmedetomidine,Dex）辅助区域麻醉镇静，并以协同增强麻醉效果，改善术后睡眠质量。研究认为，手术切皮前或术中应用Dex 可显著减少POD 的发生［4-5］。本研究探讨围术期应用Dex 干预对高龄患者髋关节置换术后POD 的预防效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年2 月至2022 年9 月本院择期行单侧髋关节置换术的高龄患者100 例。（1）纳入标准：经影像学检查确诊，并符合手术指征；年龄≥75岁，ASA ～级；麻醉方式为腰硬联合麻醉。（2）排除标准：认知功能受损；合并严重心肺功能减退，心动过缓（＜60 次/min）或房室传导阻滞者；长期或近期服用镇静剂及抗抑郁药者；术前凝血功能异常；椎管内麻醉禁忌、对本研究药物过敏者。按照随机数字表法均分为右美托咪定组（D 组）和对照组（C 组）。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 患者入室后常规监测ECG、HR、MAP 和SpO2，开放上肢外周静脉，桡动脉穿刺监测有创血压，并给予鼻导管吸氧3 L/min。所有患者搬动体位移至手术床前，在超声引导下行患侧腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞（suprainguinal fascia iliaca compartment block,SIFCB），注入局麻药液为0.375%罗哌卡因20 mL。区域阻滞15 min 后，并与另一位麻醉医师协同完成椎管内麻醉穿刺体位摆放（患肢朝上），摆放体位时VAS 疼痛评分＜4 分，视为阻滞成功。选择L2～3或L3～4穿刺点，穿刺成功后于蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因2.0～2.2 mL，在20 s 内注完，然后向尾端置放硬膜外导管3 cm。术中根据阻滞平面及手术进展情况，必要时经硬膜外置管追加1.5%利多卡因5 mL。D 组于手术切皮前10 min静脉泵注Dex（江苏扬子江药业）0.5μg/kg，随后以0.2g/（kg·h）速率输注至手术结束前30 min。C 组则以同样方式泵注0.9%氯化钠溶液。术毕行PCIA 至术后48 h。镇痛药液配制：D 组右美托咪定120μg、舒芬太尼100μg、氟比洛芬酯100 mg 及托烷司琼5 mg；C 组舒芬太尼100μg、氟比洛芬酯100 mg 及托烷司琼5 mg。均用0.9%氯化钠溶液配至100 mL。背景剂量为2 mL/h，PCA 剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 记录两组患者术中输液量、失血量、尿量、输血例数和手术时间及术中心动过缓（HR＜60 次/min）、低血压（MAP）下降大于基础值的20%，需使用血管活性药物的病例数。记录术毕转入PACU 观察期、术后6 h、12 h、24 h 和48 h Ramsay 镇静评分（1分，烦躁不安；2 分，安静合作；3 分，嗜睡，可听从指令；4 分，睡眠浅；5 分，入睡，对呼叫反应迟钝；6 分，不能唤醒及静态和动态（在一级护理90°翻身活动）时VAS 疼痛评分（0 分，无痛；10 分，剧痛）。记录术后6 h、1 d、2 d 和3 d 时睡眠评分（0 分，睡眠最好，10 分，睡眠最差）。术后随访记录3 d 内谵妄发生情况，采用中文修订版谵妄诊断量表（CAM-CR）评估，包括急性起病、注意障碍、定向障碍、记忆力减退、知觉减退、兴奋迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期的改变共11 项（＜19 分，无谵妄；20～22 分，可疑谵妄；>22 分，谵妄）；并记录术后嗜睡、皮肤瘙痒、恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及发热（术后体温≥39℃）等不良反应发生的情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中相关情况比较 见表2。

表2 两组患者术中相关情况比较（±s）

表2 两组患者术中相关情况比较（±s）

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2.2 术后不同时点静态和动态时VAS 疼痛评分和Ramsay 镇静评分比较 见表3。

表3 术后不同时点静态和动态时VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分比较［（±s），分］

表3 术后不同时点静态和动态时VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分比较［（±s），分］

注：与C 组比较，*P＜0.05；#P＜0.01

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2.3 术后不同时点睡眠评分比较 与C 组比较，D 组患者术后不同时点睡眠评分明显降低（P＜0.01），见表4。

表4 两组患者术后不同时点睡眠评分比较［（±s），分］

表4 两组患者术后不同时点睡眠评分比较［（±s），分］

注：与C 组比较，*P＜0.01

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2.4 术后谵妄和不良反应发生率比较 两组患者术后3 d 内共有11 例（11%）发生POD。其中C 组有10 例（20%）发生POD，D 组仅1 例（2%）发生POD，D 组POD 发生率较C 组明显降低（χ2=8.27，P＜0.01）；且术后PONV 发生率明显少于C 组（χ2=5.01，P＜0.05）。两组术后嗜睡、皮肤瘙痒及发热发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者术后谵妄和不良反应发生率比较［n（%）］

3 讨论

老龄髋关节置换术患者常合并多种基础疾病，为POD 的高危人群。参照文献［6］本研究对象为≥75 岁高龄患者。有文献报道，老年髋关节置换术患者POD发生率总体为10%～50%［1-2］。POD 危险因素较多，其中围术期疼痛是引起睡眠障碍最主要的原因［7］；也是POD 的高发诱因［8-9］。

本研究结果显示，两组患者术毕转入PACU 观察期、术后6 h 静态和动态时VAS 疼痛评分比较差异无统计学意义，考虑与椎管内麻醉摆放体位前行S-IFCB 阻滞预防性镇痛及腰-硬联合麻醉术后局麻药的残留效应有关。然而，随着区域阻滞局麻药时效的消失，C 组术后12 h、24 h 和48 h 静态及动态（在一级护理90°翻身活动）时VAS 疼痛评分明显高于D 组。提示术后PCIA 泵入Dex 联合阿片类药物多模式镇痛效果良好。Dex 是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过作用于脑干蓝斑核的α2受体产生镇静和催眠作用，蓝斑核是负责调节睡眠和觉醒的关键部位［10］。本研究D 组在术毕转入PACU 观察期、术后6 h 和12 h Ramsay 镇静评分明显高于C 组；且术后各时点睡眠评分明显降低。这与Dex 的上述药理效能有关。使得患者围术期获得适度镇静、避免紧张和焦虑，有助于改善术后睡眠质量，从而降低POD 的发生率。本研究中D 组1 例术后POD发生率明显低于C 组10 例。提示高龄髋关节置换术患者在手术切皮前、术中使用Dex 干预措施，以及术后PCIA 中复合应用小剂量Dex 多模式镇痛对防治POD 仍显示出其优势。

本研究结果还显示，与C 组比较，D 组术后PONV降低。这与Dex 具有良好的镇吐效应有关［11］：且小剂量Dex 联合PCIA 可提高患者术后镇痛镇静效果，显著减少舒芬太尼的用量，从而减少PONV 等并发症的发生。这与张焕焕等的研究结果一致［12］。此外，本研究采用Dex 负荷剂量为0.5μg/kg，静脉注射10 min，是为了减少其对循环系统的不利影响。尽管如此，本研究中D 组术中心动过缓发生率为16.0%明显高于C 组的4.0%。其原因可能与Dex 的药理作用机制有关，因Dex 对心脏窦房结和房室结功能有抑制作用［11，13］，故心动过缓发生率相对偏高。提示即使普通人群使用时也应密切观察，对于特殊人群，尤其是严重心血管疾病，心动过缓或房室传导阻滞的高龄患者，应慎用或禁用。本研究显示Dex 术中维持及术后PCIA 治疗期间均无1例发生呼吸抑制等不良事件发生。进一步提示,术中维持及术后PCIA 中复合应用小剂量Dex 多模式镇痛安全可行。

综上所述，高龄髋关节置换术患者于手术切皮前、术中及术后PCIA 中复合应用小剂量Dex 干预措施，可优化围术期睡眠质量和改善术后镇痛，有效降低POD的发生，对促进患者术后快速康复有重要意义。