消化道肿瘤结直肠镜手术后感染的病原菌分布特点及耐药性分析

丁旭慧 何春华*

消化道肿瘤是一种常见的恶性肿瘤，为减少医源性创伤，临床上常应用内镜手术来进行治疗，包括内镜下黏膜切除术（ESD）、内镜下黏膜剥离切除术（EMR）、内镜下全层切除术（EFTR）、内镜下固有肌层剥离术、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术等，比传统外科手术创伤小、恢复快、并发症也较少［1］。然而，由于消化道的特殊环境，微生物分布繁杂，手术时消化道黏膜难免受到损伤，从而出现进食困难、恶心呕吐、营养不良等并发症［2］，也有部分患者因肠道屏障的破坏而发生局部感染。目前，对消化系统肿瘤围术期感染的病原菌分布及耐药情况研究不多［3-4］，本研究回顾性分析348 例消化道肿瘤结直肠镜手术后感染患者的病原菌分布与耐药性，旨在为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019 年1 月至2021 年12月本院348 例行结直肠镜手术的消化道肿瘤患者的临床资料。其中胃癌患者207 例，结肠癌患者141 例。男186 例，女162 例；年龄34～82（57.4±19.3）岁。住院时间（1.9±1.4）周，手术时间（61.2±12.8）min。伴有心血管疾病141 例，高血压173 例，糖尿病109 例。手术类型：ESD 115 例，EMR 97 例，EFTR 55 例，其他 81 例，其中术后应用抗生素84 例（24.14%）。纳入标准：患者均进行病理学检查且符合消化道肿瘤诊断标准；均进行结直肠镜手术治疗；临床资料完整。排除标准：存在严重的心、肝、肾功能不全或合并严重并发症；存在免疫系统疾病；术前合并感染；有精神类疾病者。

1.2 方法 采用美国BD 公司的Mueller-Hinton Ⅱ琼脂培养基进行细菌培养。使用法国生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact 全自动微生物分析仪及相关配套试剂进行菌种鉴定，采用药敏分析系统对分离的菌株进行药敏实验。根据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）的M100-S24（2014）标准［6］判定药敏实验的结果。严格按照第4 版《全国临床检验操作规程》操作。质控菌株购自国家卫健委临检中心的标准菌株金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、大肠埃希菌（ATCC25922）、表皮葡萄球菌（ATCC26069）。耐药性分级涉及的抗生素主要包括青霉素、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢氨苄、头孢曲松、头孢替坦、哌拉西林、左氧氟沙星、万古霉素、头孢唑林、头孢他啶、环丙沙星、氨曲南、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南等。术后感染诊断标准依据2001 年卫生部制定的《医院感染诊断标准》［5］。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染率及病原菌分布情况 348 例患者共分离出病原菌450 株。其中革兰阴性菌261 株（58%）；革兰阳性菌189 株（42%），见表1。

2.2 主要革兰阴性菌耐药情况 261 株革兰阴性菌中，排名前4 位的是大肠埃希菌（86 株）、铜绿假单胞菌（59 株）、肺炎克雷伯菌（38 株）、阴沟肠杆菌（35株）。大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrumβ-lactamased，ESBLs）菌株检出37 株，检出率为43.02%，肺炎克雷伯菌中ESBLs 菌株检出9 株，检出率为23.68%。见表3。

表3 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况

2.3 主要革兰阳性菌耐药情况 186 株革兰阳性菌中，排名前3 位的是金黄色葡萄球菌（72 株）、表皮葡萄球菌（49 株）、屎肠球菌（41 株）。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有20 株，检出率为27.78%，表皮葡萄球菌中耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）有39 株，检出率为79.59%。见表4。

表4 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况（%）

3 讨论

消化道内镜可以对消化道管腔内脏器的病变进行诊断治疗，因术后并发症少、住院时间短与外科手术相比更有优势，得到迅速的推广应用。但内镜手术后有一定的感染率，对患者术后恢复造成不利影响，究其原因，主要有以下几方面：（1）由于内镜的结构复杂，制作材料易受到病原菌污染且不易清洗消毒，一旦清洗、消毒不达标，会成为病原菌传染的媒介，造成医源性感染。（2）内镜手术是一种有创操作，易造成消化道黏膜损伤，破坏肠道屏障，导致定植于肠道内的微生物失衡，造成感染。（3）消化道肿瘤患者本身免疫力低，易感染，也促进这种情况的发生。（4）广谱抗菌素大量使用必定伴随着抗菌药物滥用，这就造成病原菌对常见的抗菌药物产生抗性，常见抗菌药物在实际使用过程中效果不好。近年来病原菌耐药性随着广谱抗生素的广泛使用不断变迁，引起全球性重视［7］。目前常规消化道手术为避免发生术后感染，术前会常规给予患者口服抗菌药物，以抑制肠道细菌，从而降低感染几率，但有学者发现，外科抗生素预防性使用与患者预后相关性不大［8］。因此，应根据患者微生物诊断指标合理选择抗生素，尽量减少与避免经验性用药，防止进一步造成病原菌耐药的产生。

本研究中，共分离出261 株革兰阴性菌，占58%，与国内其他研究基本一致［9］，与综合ICU 患者血流感染、老年科患者感染病原菌中革兰阴性菌占比相一致［10-11］。分离出的革兰阴性菌占前4 位的是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌，都是肠道定植菌，表明发生感染的病原菌主要来自于肠道，这与消化道的特殊结构和手术时免疫力低导致病菌有机会转移并引起感染有关［12］。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是耐药菌代表，均检出ESBLs 菌株。肺炎克雷伯菌定植于肠道，当免疫力减弱，病原菌就会导致呼吸道、消化道等各种部位发生感染。有9 株肺炎克雷伯菌为KPC 菌株，与肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶菌株在我国流行趋势相符［13］。大肠埃希菌是一种肠道正常菌群，机体免疫力减弱时，肠道正常菌群移位到人体临近组织大量繁殖造成感染。耐药分析结果显示，以上4 种革兰阴性菌菌株对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林及环丙沙星的耐药率均>50%，对头孢替坦、厄他培南、亚胺培南较敏感，在未能获得药敏实验结果时，头孢替坦、厄他培南、亚胺培南可以作为革兰阴性菌的首选用药。分离出的革兰阳性菌中，排名前3 位的是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌，也印证肠球菌多见于肿瘤患者［14］。金黄色葡萄球菌中MRSA 检出率为27.78%，表明本院感染以社区获得性感染为主，可以继续以耐青霉素酶抗生素为第一选择。本研究表皮葡萄球菌检出率低于胡志清等［15］、滕兆霞等［16］的研究，表皮葡萄球菌中MRSE 检出率为79.59%，通过产生一种脂酶糖，对抗生素产生耐药性，可以导致免疫缺陷型院内感染［17］。以上3 种菌株对利奈唑胺、万古霉素、替加环素均敏感（耐药率为0），可以作为临床治疗的首选用药。

综上所述，本院行内镜手术的消化道肿瘤患者发生感染的病原菌主要是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌。其对常用抗菌药物的耐药性存在明显差异，临床根据药物敏感性分析选择合适的抗菌药物可以降低选择抗生素的风险。