半夏厚朴汤加减联合高压氧防治老年髋部骨折术后谵妄及认知功能障碍的疗效

郑杨 石月杰 王碧 陈扬*

随着我国人口老龄化的加剧，老年髋部骨折的发生率也越来越高。对于有手术指征的老年髋部骨折患者早期手术治疗是提高患者生存率及改善生活质量的重要方法［1］。较多研究表明，术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）和术后谵妄（postoperative delirium，POD）是高龄患者髋部骨折术后发生率较高的并发症之一，不利于患者术后康复，甚至增加死亡风险［2-4］。因此积极防治POCD 及POD 对促进围术期安全管理有重要作用。作者采用半夏厚朴汤加减联合高压氧防治老年髋部骨折POCD 及POD，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年2 月至2022 年4 月本院髋部骨折行手术治疗的老年患者164 例。纳入标准：①创伤所致髋部骨折；②年龄≥65 岁；③能配合医护人员且能有效沟通。排除标准：①病理性骨折如肿瘤、结核等所致髋部骨折；②受伤时合并严重并发症，如其他部位骨折、脑外伤等；③存在高压氧治疗禁忌证；④对治疗药物有过敏史或严重副反应；⑤严重内科疾病或肝肾功能障碍；⑥严重的精神疾病病史；⑦术前存在认知功能障碍。随机分为观察组与对照组，每组各82 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组：给予髋部骨折围术期常规治疗，包括支持性措施，对症治疗，镇痛，预防感染，注意呼吸道通畅，鼓励早期康复锻炼等。观察组：在对照组基础上给予术前1 d，术后1～14 d 高压氧治疗及口服半夏厚朴汤治疗。高压氧治疗：压力：0.2 MPa，加压、减压各耗时20 min，稳压吸氧持续60 min，中间吸舱内空气耗时5 min，1 次/d，连续7 d 后休息1 d，再行治疗。半夏厚朴汤基本组成：制半夏12 g，厚朴10 g，茯苓12 g，紫苏10 g，生姜10 g。湿热甚者加苍术10 g，黄柏10 g 清热利湿；寒湿明显者加桂枝10 g，肉桂3 g 散寒除湿；气滞血瘀者加枳壳15 g，莪术9 g 行气活血；肾虚明显者加杜仲10 g，五加皮6 g 补肝肾、强筋骨。煎药前加入500 mL 温水浸泡1 h，文火煎煮45 min，取汁200 mL，共煎2 次，取400 mL 早晚2 次分服。

1.3 观察指标 观察两组患者临床症状，采用简易智力状态量表（MMSE）评定患者POCD 情况［5］，包括即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，时间定向力，地点定向力，视空间7 部分。共30 项问题，每项回答正确为1 分，错误或不答为0 分，总分为30 分。正常：27～30 分；分数＜27 分即为认知功能障碍：轻度：21～26 分，中度：10～20 分，重度：0～9 分。采用老年谵妄测验（CAM-CR）评估两组POD 情况［6］，量表包含记忆减退、睡眠-觉醒周期改变、急性病程、知觉障碍、思维混乱、注意障碍、意识障碍等11 个条目，各条目评分为1～4 分。1 分表示不存在，2 分表示轻度存在，3 分表示中度存在，4 分表示重度存在，总分为11～44 分，≥22 分可诊断为谵妄。分数越高，谵妄程度越严重。由2 名专业医师于患者术前1 d 及术后连续14 d 进行评定，如评定差异较大请第3 名专业医师重新进行评定。患者诊断POD 或POCD 后，积极对症治疗，监测血红蛋白、电解质等相关指标，防止出现严重的贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱等，合理膳食，作息规律，鼓励患者早期活动以及心理治疗等，必要时增加药物治疗，如奥氮平、多奈哌齐、美金刚、乌司他丁等。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计软件。符合正态分布计量资料用（±s）表示，用t检验；计数资料用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者POCD 发生率及严重程度比较 见表1。

表1 两组患者POCD比较

2.2 两组患者POD 发生率及CAM-CR 比较 见表2。

表2 两组患者POD比较

3 讨论

POCD 和POD 是一类由于手术应激所致的急性中枢神经系统功能障碍，是老年患者住院后较常见的并发症，以致术后出现非特异性、急性的认知能力下降，记忆力受损、语言能力下降、睡眠周期紊乱、焦虑甚至精神错乱，如妄想和幻觉，以及情绪不稳定等，发生率达56%，严重影响治疗效果及预后［7］。由于高龄患者大脑萎缩，且随年龄增加神经元数量逐年减少，中枢胆碱能系统相对退化，乙酰胆碱及特异性受体等神经递质亦逐渐减少，大脑皮质功能减退，进而导致记忆力减退、认知能力下降，上述改变均为POCD 和POD 潜在危险因素［8］。虽然POCD 与POD 通常被认为是一种短暂的暂时状态，但其可以持续存在，甚至有长期的负面后果，如认知恶化、焦虑、抑郁甚至引起阿尔兹海默症［9］。研究表明，约50%的POD 患者在出院后有临床显著的抑郁、焦虑症状，严重影响术后康复，增加并发症［10］。

半夏厚朴汤出自《金匮要略》，有行气散结，降逆化痰的功效，由半夏、厚朴、生姜、茯苓和苏叶组成，是治疗情志不畅所致“梅核气”的传统方剂。目前暂时无半夏厚朴汤治疗POCD 或POD 相关的研究，但组成该汤剂的五味中药多属疏肝理气类，具有抗焦虑、抗抑郁，改善大脑功能的作用，广泛应用于精神及神经性疾病［11］。半夏厚朴汤在调节神经体液因子有重要作用，研究显示半夏能提高大鼠脑海马体内的乙酰胆碱，进而提高意识活动和学习能力密切相关胆碱能神经系统功能，同时能增加脑组织中多巴胺和五羟色胺的数量，提高大鼠记忆和学习能力［12］。方中生姜、厚朴、苏叶所含挥发油成分对中枢系统有相应的调节作用，厚朴酚有抗焦虑及清除氧自由基的作用，可抑制杏仁核中多巴胺及五羟色胺以及中脑的五羟色胺代谢转换，苏叶中的芹菜苷元能调节大脑多巴胺含量，改善大脑功能［13］。

高压氧由于具有无创、安全、副作用小、治疗费用低廉等优点，目前已被广泛应用于临床各科的辅助治疗中，尤其是神经系统疾病［14］。高压氧对神经系统的保护作用是明确的，除改善大脑的氧供，抑制围术期应激反应，减轻氧化产物对海马神经细胞的损伤，清除脑内炎性因子，还可以减少缺血后神经元凋亡的发生［15］。有研究报道，高压氧可以抑制p53 基因表达，减少缺血神经元的凋亡［16］。有研究显示，高压氧治疗机制与POD 及POCD 发生机制在一定程度上存在着重合［17］，由此认为高压氧对POD 及POCD 可能存在预防及治疗作用。

本研究结果显示，观察组患者POCD 和POD 发生率明显低于对照组，且MMSE 和CAM-CR 评分差异有统计学意义，对于中重度的POCD 患病人数也明显减少，表明半夏厚朴汤联合高压氧能减轻老年患者神经功能障碍，改善认知功能，有效预防POCD 和POD 的发生，并降低严重程度。