经桡动脉与股动脉化疗栓塞治疗局部晚期宫颈癌疗效分析

张国栋 陈刚 陈海波 孙志超*

宫颈 癌是女性常见癌症之一［1］，早期可行外科手术，中晚期主要以放化疗为主的综合治疗［2］。目前，新辅助化疗是治疗中晚期宫颈癌主要方法，其中经动脉化疗栓塞治疗晚期宫颈癌越来越受到重视［3-4］。局部晚期宫颈癌患者行动脉化疗栓塞能够缓解症状、缩小瘤体，甚至部分降低肿瘤分期、改善患者预后［4］。子宫动脉化疗栓塞（UACE）的经典入路为经股动脉入路（TFA），股动脉穿刺具有操作简单、易学的优点，但患者术后需下肢制动、强制卧床，易发生穿刺区出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、深静脉血栓等并发症［5］。近年来，经桡动脉入路（TRA）行外周介入治疗发展迅速，特别是在肝癌介入治疗领域已经得到认可。本文比较TRA 与TFA 行子宫动脉化疗栓塞治疗局部晚期宫颈癌的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013 年3 月至2019 年9 月本院42 例行子宫动脉化疗栓塞术的局部晚期宫颈癌患者的临床资料。年龄37～74（56.47±7.61）岁；身高（158.8±3.74）cm。纳入标准：①病理检查证实为宫颈癌；②未接受过针对宫颈癌的抗肿瘤治疗；③无其他重要脏器疾病。排除标准：①病理分期不明确；②复查、随访资料不全。所有患者均经组织活检病理证实，剔出临床资料不全、随访缺失12 例，共纳入30 例，其中鳞癌28 例，腺癌2 例。按照国际妇产联盟（FIGO 2018）［6］分期标准：I B3 期4 例、II A 期15 例、II B 期9 例、III B 期2 例。主要临床症状：异常阴道流血25 例（接触性出血4 例），外阴瘙痒1 例，阴道分泌物增多1 例，体检发现3 例。TFA 组14 例，TRA 组16 例。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）仪器与材料：DSA 机为Philip Alluar Xper F D 20 DSA 系统，Mark V Provis 高压注射器系统。动脉穿刺鞘（5F）、超滑导丝（0.035 英寸）、Cobra 导管（5F）：日本泰尔茂株式会社；MPA 导管（5F）：美国强生公司。微导管：美国 Boston Scientific 医疗系统公司。对比剂为欧乃派克。（2）TFA：腹股沟区常规消毒、铺巾，腹股沟韧带下方股动脉搏动最明显处为穿刺点。2%利多卡因5 mL 局部麻醉后Seidinger 技术右股动脉穿刺。置入5 F 导管鞘后以150 cm 超滑导丝配合5 F Cobra 导管分别选入双侧髂内动脉造影。（3）TRA：手部、前臂常规消毒、铺巾（Allen 试验阴性），腕横纹上方桡动脉搏动最明显处为穿刺点。2%利多卡因1 mL 局部麻醉后Seldinger 技术桡动脉穿刺。置入5 F 导管鞘，注入2,000 IU 肝素及200μg 硝酸甘油防止动脉痉挛及血栓形成。以150 cm 超滑导丝配合MPA 导管经主动脉弓部进入降主动脉分别选入双侧髂内动脉造影。（3）双侧髂内动脉造影，明确子宫动脉走形，评估肿瘤病灶血供。以微导丝配合130 cm 或150 cm 微导管超选入双侧子宫动脉。插管成功后先行化疗药物缓慢灌注，化疗药物选用顺铂60～100 mg（紫杉醇术前1 d 予静脉化疗），以患者体表面积计算化疗药物总剂量，以病灶供血情况分配双侧子宫动脉化疗药灌注剂量。灌注结束后予适量微球颗粒（embosphere 麦瑞通 350～550μm、560～710μm）栓塞子宫动脉末梢。术后1 个月复查盆腔MR 评估病灶情况。

1.3 疗效评价 （1）疗效评价时间：自子宫动脉化疗栓塞术后至盆腔MR 复查时间段。（2）症状缓解标准：指肿瘤所导致疼痛、阴道出血等临床症状缓解情况。（3）参照实体肿瘤疗效评价标准［7］：完全缓解（CR）指肿瘤完全消失；部分缓解（PR）指肿瘤最大径缩小>30%；病情进展（PD）指肿瘤最大径增大>20%或出现一个甚至多个新发病灶；病情稳定（SD）指病灶无变化。其中CR 和PR 为有效，SD 及PD 为无效。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者辐射剂量及手术时间比较 TRA 组与TFA 组辐射剂量、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者辐射剂量及手术时间比较

2.2 血管造影表现 DSA 造影表现：①病灶呈明显的团片状肿瘤染色；②子宫动脉明显迂曲、增粗，两侧或单侧优势；③栓塞后肿瘤染色消失；④二次栓塞者术前造影肿瘤染色明显减少。见图1。

图1 子宫动脉化疗栓塞（右股动脉穿刺入路） a-d：造影见双侧子宫动脉增粗、迂曲，远端血管扭曲，病灶呈团片状明显染色（R-1a，L-1c）;行化疗灌注（顺铂90 mg）+微球颗粒栓塞后子宫动脉远端闭塞，病灶肿瘤染色消失（R-1b，L-1d）

2.3 疗效观察 行子宫动脉化疗栓塞术后3～5 d 腹痛、阴道出血及阴道分泌物增多等症状逐渐缓解。3 例因体检发现无临床症状者，余27 例在第1 次介入治疗后有26 例患者症状均好转或消失。1 例术后症状无明显缓解者为术中腹痛未能完成栓塞治疗。30 例患者1 个月盆腔MR 复查，除1 例因术中腹痛不能耐受中止手术，术后复查肿瘤体积无明显变化，余29 例肿瘤体积均有缩小，其中有效率为63.3%（见表2）。介入治疗后行外科切除术的20 例患者I 期4 例、II 期16 例，术中肿瘤边界清楚，与周围组织粘连少，瘤体内可见坏死灶。术后病理可见肿瘤细胞变性、坏死。患者门诊定期复查或予电话随访，有1 例为介入术后 1 年内死亡，随访期间死亡4 例。在行子宫动脉化疗栓塞术中，部分患者出现腹胀及下腹疼痛，大部分患者可耐受，仅有1 例因腹痛不能耐受中止手术。有1 例 TRA 术中出现桡动脉痉挛，予硝酸甘油经鞘注入后缓解。有1 例TFA 出现股静脉血栓，行溶栓、抗凝治疗后恢复，考虑为术后股动脉过度压迫及卧床所致。

表2 宫颈癌子宫动脉化疗栓塞疗效

3 讨论

目前，宫颈癌是女性癌症相关死亡的主要原因，治疗方式包括外科手术、放化疗或联合治疗［1-2］。局部晚期宫颈癌［6］复发率高、生存率差［8］。新辅助化疗可以有效缩小肿瘤体积、减少远处转移，使原来不能手术的肿瘤获得再次外科切除的机会，并控制微转移灶［9］。与单纯放疗相比，外科术前新辅助化疗能够改善患者2 年（增加8%～14%）和5 年生存率（增加12%～16%）［10］。

新辅助化疗包括静脉全身化疗和动脉局部化疗［3］。文献报道，以铂类为基础的动脉内新辅助化疗方案，患者临床总有效率可达63.6%～91.7%［11］。一项宫颈癌化疗的前瞻性随机对照研究［3］显示：FIGO 分期IB～III B期宫颈癌化疗的总有效率为71.4%，病理完全缓解率为11.5%。其中动脉化疗组有效率高于静脉组（83.1%VS.58.5%，P＜0.01），且动脉化疗组病理完全缓解率（15.5%）明显优于静脉组（6.5%）。因此，对于局部晚期宫颈癌患者，动脉化疗能够更的改善患者预后。

本研究动脉局部化疗方法为股动脉或桡动脉入路，在导管超选入子宫动脉造影明确病灶供血后行化疗药物灌注及栓塞治疗。相比单纯经动脉灌注化疗，子宫动脉化疗栓塞能够更加明显的缩小肿瘤体积［4］，而肿瘤体积与宫颈癌患者预后相关，体积较大的肿瘤与较高的淋巴转移和复发风险相关［12］。文献报道［13-14］Ib～IVa 期宫颈癌患者，>50%肿瘤直径>4 cm，淋巴转移率20%～30%、50%，5 年生存率70%～80%、10%～30%。LEI 等［4］研究显示：化疗栓塞组总有效率达（64.1%）明显高于灌注化疗组（47.0%），差异有统计学意义（P=0.023）。IB 期患者肿瘤缩小率差异也有统计学意义（P=0.037）。原因［4］可能为：IB 期宫颈癌病灶供血较单一，而II、III、IVa 期宫颈癌肿瘤已经侵及阴道、宫旁组织等，易淋巴转移。此外，宫颈癌宫旁浸润时，肿瘤组织供血动脉可能还来源于髂内动脉前干的壁支或脏支分支。

传统的盆腔疾病介入治疗通常为TFA，目前，TRA已是冠脉介入的主要入路。TRA 优点［14］在于：桡动脉位置表浅、易于压迫，可快速止血；其周围无大的血管或神经，血管和外周神经损伤的风险减少，上臂骨筋膜室综合征或动静脉瘘等并发症发生率较低［15］。此外，在患者舒适度高、下肢活动不受限、住院时间短［16］。因此，对于过度肥胖、既往有股动脉置管并发症、下肢血管病变以及无法长期卧床的患者更为合适［17］。PHAM等［18］报道60 例经TRA 行子宫动脉栓塞的子宫肌瘤患者，桡动脉直径在2～3 mm，技术成功率为100%，仅1 例出现动脉痉挛。KHAYRUTDINOV 等［5］研究显示，TRA 能明显改善患者围术期舒适度。本研究中仅有1例患者桡动脉穿刺后发生血管痉挛，予硝酸甘油经鞘注入后缓解。KHAYRUTDINOV 等［5］研究还显示TRA组的手术时间、子宫动脉置管时间和辐射剂量均降低（P＜0.001）。但NAKHAEI 等［19］报道子宫动脉栓塞者TFA 组、TRA 组辐射剂量、手术时间及射线暴露时间差异无统计学意义。MORTENSEN 等［20］也报道术中辐射剂量与血管入路无关。本研究手术时间、辐射剂量两组差异无统计学意义，考虑可能与患者样本量较小、右桡动脉穿刺过弓及患者弓型变化等有关。作者认为，左侧桡动脉入路三种弓型导管到位均较简单，且经桡动脉入路超选择双侧子宫动脉更加容易。而右侧桡动脉入路对于I 型、II 型主动脉弓，过弓送导管至腹主动脉相对顺利，但III 型主动脉弓过弓困难、花费时间较多。股动脉入路穿刺简单，但超选择子宫动脉，尤其是同侧子宫动脉，可能会更加困难，延长透视时间、增加辐射剂量。因此，相比TFA 入路，TRA 行子宫动脉化疗栓塞至少不会明显增加手术时间和辐射剂量。

作者推荐行子宫动脉栓塞治疗，入路首选左侧桡动脉，尤其是身型较高患者。因左侧桡动脉到子宫动脉的距离比右侧入路短5～10 cm，且左侧TRA 导管导丝更易选入胸降主动脉而不用担心弓型的问题［21］。另外，左桡动脉通路可降低脑栓塞的风险，HAMON 等［22］报道经右侧桡动脉行冠脉介入急性脑栓塞的发生率4.9%。本研究患者均未出现脑栓塞。文献报道［19］子宫动脉栓塞经TRA 入路患者身高为178 cm，>178 cm 因导管长度限制需经TFA 入路或桡动脉穿刺点尽量靠近近心端或125 cm 5F 导管达髂总动脉后再使用150 cm 微导管超选入子宫动脉。也有研究报道［23］身高＜165 cm 患者因桡动脉直径更细，可能导致TRA 入路失败。本研究TRA 组患者身高均＜178 cm，均置鞘成功。

综上，子宫动脉化疗栓塞微创操作，可多次进行，且并发症少，是局部晚期宫颈癌综合治疗的重要方法之一。TRA 能进一步提升患者舒适度、降低不良反应发生率，同时未增加射线暴露时间及辐射剂量。