运动疗法联合推拿手法治疗膝骨性关节炎的疗效观察

周丽俊 叶企兵 叶泽宇

膝骨性关节炎（KOA）是一种常见的慢性退行性关节疾病，常见于中老年人，其病因尚未十分明确，与过度劳损、生物应力失衡、炎性反应、软组织营养障碍、新陈代谢紊乱、免疫系统紊乱、基因突变、外科手术损害等多种因素密切相关。在诸多病因下造成关节面软骨的变性、破裂、滑膜增生性炎症、关节囊挛缩、韧带挛缩或松弛、骨赘生长、软骨下骨囊变或硬化等病理改变。目前西医常规疗法以内服非甾体类药物抗炎止痛、关节腔内注射药物、微创关节镜手术等为主，虽能短期缓解疼痛，但症状易反复发作，其远期疗效并不理想。在运动医学康复实践中越来越认识到膝关节力学稳定与膝关节解剖因素之间存在密切关系。本文探讨运动疗法联合推拿手法治疗KOA 的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020 年5 月到2021 年12 月本院KOA 患者98 例。纳入标准：①KOA 诊断参照中国骨关节炎诊疗指南（2021 年版）；经X 线、MRI 检查确诊。②入组前未进行任何形式的治疗。排除标准：有消化道出血、消化性溃疡；哺乳期或怀孕期；对阿司匹林或非甾体抗炎药过敏；严重心血管疾病、肝肾功能不全及不服从医嘱或中途放弃治疗的患者。依照随机数字表法分为对照组与观察组，各49 例。其中，观察组男21 例，女28 例；年龄41～77（55.85±3.75）岁；病史（24.3±3.4）d。对照组男23 例，女26 例；年龄43～75（55.45±3.65）岁；病史（22.5±2.8）d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）对照组：给予双氯芬酸钠缓释片，1 片/次，2 次/d，早、晚餐后口服，服药周期不超过1 周；盐酸氨基葡萄糖胶囊，2 粒/次，2 次/d，早、晚餐中口服，服药周期为1 个月；玻璃酸钠针2.5 mL 关节腔内注射，1 针/周，5～6 针为1 个疗程。（2）观察组：给予运动疗法联合推拿手法治疗。运动疗法：①下肢股四头肌等长收缩运动：取患者仰卧位姿势，将双臂平放身体两侧，将一侧膝关节屈曲，对侧下肢伸直，足背伸，收缩对侧下肢股四头肌，收紧膝关节肌肉，上拉髌骨并缓慢提起，保持10 s，配合深呼吸再慢慢放松。间隔5 s 重复训练。2 次/d，10 min/次。治疗过程需考虑循序渐进，同时需遵循大重量、低次数、多组数、长位移、低速度、意念运动一致性的原则，整体注重疲劳和身体舒适度。②直腿抬高训练：取患者仰卧位姿势，上肢放于身体两侧，其中一条腿微屈膝，另一条腿伸直，足背伸，脚趾伸直，收缩腓肠三头肌和股四头肌，缓慢抬起。保持10 s，配合深呼吸，然后缓慢放下，反复训练，10 min/次，2 次/d。③大腿内侧肌肉训练；取坐姿，将双腿伸直，在膝盖中间放一软枕，然后将双脚并拢，收紧大腿内侧的肌肉，软枕夹紧5 s，然后放松1 s，2 次/d，10 min/次。④双下肢后侧力量训练：取坐位，伸展下肢，足背伸，脚趾朝上，双上肢向前伸展，身体前倾，尽最大限度靠近大腿，膝盖保持直立，用双手触及到脚趾。保持5 s，深呼吸，然后放松。2 次/d，5 min/次。⑤伸膝动作：取患者仰卧位，双上肢放置在身体两侧，弯曲一侧膝关节，对侧膝关节下放一枕头，屈曲45°，先将踝背屈曲，然后缓慢抬起脚跟，直到膝关节伸直并保持5 s 秒缓慢放下，2 次/d，10 min/次。⑥下肢CPM 功能练习：亦称连续被动活动，训练时因人而异控制治疗角度，训练可先从10～30°角度开始，循序渐进逐渐增加到最大活动角度，以患者感到不痛为宜。2 次/d，30 min/次，14 d 为1 个疗程，治疗2 个疗程。手法推拿：患者取仰卧位，全身放松，医者先在患者髋部、臀部和大腿内、外侧肌群处施以滚法治疗，根据患者的耐受程度，调整手法力度以及推、拿、点、揉手法相结合。在环跳、伏兔、梁丘、犊鼻、膝关、膝眼、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交等穴位着重手法点、揉至轻微酸胀感；掌根推揉髌骨、按摩髌股关节。患者取俯卧位，医者在患者腘窝区域的肌群施以滚按法治疗；在委中、委阳、阳谷、阴谷、合阳、承山、昆仑等穴位用点揉手法治疗。在整个治疗过程中，将膝关节屈曲、伸展的主动运动和被动运动贯穿其中，最后进行髌骨提拿、揉按。医者要充分掌握推拿手法力度，要求从轻到重、循序渐进的原则，施治过程与患者沟通，20～30 min/次，1 次/d，10 次为1 个疗程，共3个疗程。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后膝关节VAS 评分、关节屈曲度及Lysholm 膝关节评分（LKS）以及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC）。LKS 满分100 分，得分越低膝关节活动受限越严重；WOMAC 评分有疼痛、僵硬和关节功能等3 个指标，得分越低，表示关节功能越好。

1.4 疗效评价 治愈：患者病情基本得到控制，临床症状消失，关节屈曲功能恢复良好；显效：患者临床症状、体征明显改善，关节屈曲功能恢复较好。有效：患者病情改善，关节屈曲功能有所恢复，久行后仍有疼痛；无效：临床症状、体征无改善，上下楼梯存在活动不利。总有效率=（治愈率+显效率+有效率）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以n（%）表示，用χ2检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较［n（%）］

2.2 两组患者VAS 评分和关节屈曲度比较 见表2。

表2 两组患者VAS评分和关节屈曲度比较（±s）

表2 两组患者VAS评分和关节屈曲度比较（±s）

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2.3 两组患者LKS 评分及WOMAC 评分比较 见表3。

表3 两组患者LKS评分及WOMAC评分比较［（±s），分］

表3 两组患者LKS评分及WOMAC评分比较［（±s），分］

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3 讨论

目前，KOA 治疗的目的是为了缓解疼痛，延缓病程发展，尽可能避免或减少关节畸形，从而提高治疗效果，提升患者的生活质量。现代康复治疗技术［1］具有各种形式，包括关节运动训练、协调性训练、肌力训练、肌肉牵张训练、平衡功能训练、有氧运动和水上运动疗法等，是物理治疗KOA 的主要方式之一，目的是维持膝关节生物力学，改善关节活动度，增强肌力并增加身体协调性。研究显示［2］，当股四头肌肌力减弱时，会对髋关节的结构稳定造成破坏，从而引起胫骨与髌骨关节面的压力变化加大髌股关节面磨损，最终导致KOA 的发生。陈裔英等［3］认为运动疗法是一个非常好的治疗方式，其优势是：①早期发现并及时采取措施，以确保关节的活动度，改善其功能，减轻疼痛，还能够改善局部血流，加快组织新陈代谢，从而避免软组织粘连、肌肉萎缩以及关节挛缩畸形。②通过长时间的运动疗法治疗，可以帮助患者缓解疼痛，增加关节活动度，改善健康状况，提高抗疲劳能力，促进身心健康。③通过积极的健身训练，还可以帮助患者预防骨质疏松，加强骨骼的支撑力，预防发生骨折风险。④早晨进行有益的锻炼，可以减轻因夜间长时间静息卧床造成关节液黏稠度增加而引起的关节晨僵，活动不利。股四头肌肌力训练、有氧运动以及水上运动等技术可以显著改善KOA 患者的症状［4］，特别是股四头肌运动，可以显著提高患者的髋部肌肉力量，从而增强患者的髋部的稳定性。股四头肌是稳定膝关节强大的肌群，其作用是屈髋伸膝。在负重行走时，其收缩会有效抵抗来自足部的力量，从而有效抵御外界的压力减少损伤。通过加强股四头肌的肌力，能够更好控制和维持膝关节的运动，从而更好抵御外界的损伤和压力。当下肢直立，正常负重情况下，膝关节的压力均匀分布于内、外侧关节面，保持平衡。当发生KOA 时，股四头肌在尚未收缩的状态下，膝关节内关节面接触面积不变，内关节面的压力反而明显增加；当收缩股四头肌，膝关节内关节面接触面积增大，内关节面压力反而明显减小，因股四头肌力量牵拉造成膝关节外翻，从而导致膝外翻畸形。当股四头肌肌力下降，在负重状态下患肢不能主动保持膝关节稳定，身体的重心会落在膝前方，脚后跟着地后身体反而会向前倾，股四头肌和踝跖屈肌收缩，膝关节发生被动伸直代偿，下肢会防止屈膝动作保护性外旋。因此加强股四头肌功能训练，使不正常负重状态得到较好的纠正，对提高膝关节步态稳定性显得至关重要［5］。推拿是中医传统疗法，通过推、拿、点、揉、按等多种手法结合，同时配合膝关节主动运动和被动运动，可以达到松解股四头肌粘连，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，改善营养代谢，减少关节周围组织粘连，从而促使肌力及肌容积恢复，帮助修复病变，减轻疼痛，使膝关节运动力得以恢复平衡。推拿手法可刺激周围神经、血管、肌肉，达到扩张局部毛细血管，促进血液循环，改善关节腔内压，加速关节内的新陈代谢，减少水肿、粘连，缓解疼痛，改善功能［6］。

通过运动疗法与推拿技术的联合应用，运动疗法的作用在于恢复股四头肌肌力及耐力，增强膝关节周围肌肉力量，使得膝关节的应力维持平衡，从而稳定性得到增强；最终延缓关节发生退行病变。推拿手法可松解肌肉及关节粘连，增强肌力，恢复活动能力，并促进局部组织的血液循环和新陈代谢，促使膝关节肿胀、积液等症状消退。推拿技术可使患者膝关节疼痛减轻、僵硬度降低，活动灵活度增加，故两者在治疗机制上互为补充，相得益彰［7］。