小于胎龄与适于胎龄早产儿出院后体格生长和神经发育追赶状况

何雪雁

江西省瑞昌市妇幼保健院儿保科,江西瑞昌 332200

早产指妊娠28～37周分娩且体质量不足2 500 g者,近年来发生率随低龄妊娠、流产或酗酒等不良生活习惯增多而明显升高,是导致新生儿患病或死亡的常见原因[1]。随着围生医学的快速发展和新生儿监护水平提升,早产儿存活率现已呈明显上升趋势,但由于肺等多个器官尚未发育成熟,早产儿常伴有窒息、感染或心血管疾病等,不仅生命安全遭受严重威胁,且难以独立生存,同时还造成生长发育落后[2]。早产儿根据出生体质量分为小于胎龄(SGA)儿和适于胎龄(AGA)儿两类,有报道称中低等收入国家SGA早产儿数量高达3 240万,在活产婴儿中占27.00%,我国SGA发生率约为6.61%,早产儿中SGA占13.10%[3-4]。与正常足月新生儿比较,早产儿常存在发育迟缓现象,在去除相应病理因素后可出现追赶生长。虽然近年来国内外相关报道较多,但结果存在明显差异,其原因可能与早产致病因素、医疗条件及干预措施等不同有关[5-7]。本研究主要分析本院SGA和AGA早产儿出院后早期体格生长和神经发育追赶状况的随访结果,为采取针对性干预措施提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究内容符合《赫尔辛基宣言》且已获得小儿家属知情同意。选取2018年1月至2020年12月本院165例早产儿临床资料进行分析,其中男102例,女63例;胎龄28～37周,平均(32.06±2.47)周;剖宫产88例,顺产77例。根据出生体质量分为SGA组(56例)和AGA组(109例)。纳入标准:(1)胎龄28～37周且体质量<2 500 g;(2)均完成随访且临床资料完整;(3)出生后1周内达到经口喂养条件且未给予特殊奶粉喂养。排除标准:(1)合并先天畸形、染色体病或脑损伤等;(2)曾经接受过外科手术治疗者。另选取本院同期完成随访的足月适龄新生儿92例作为对照组,其中男48例,女44例;胎龄37～42周,平均(39.41±2.06)周;剖宫产36例,顺产56例。纳入标准:胎龄37～42周且出生体质量住居同龄平均体质量第10～90百分位数。

1.2方法 各组随访内容均包括体格生长和神经发育2个部分,其中体格生长通过测量新生儿身长、体质量和头围等指标进行评估,每项指标均测量3次后取平均值,身长和头围精确至0.1 cm,体质量精确至0.01 kg。参照《中国儿童生长标准与生长曲线》[8]计算各项指标Z评分,Z评分=(测量值-参考值中位数)/参考值标准差,其正常值参考范围为-2～2分,其中结果为0分表示新生儿体格发育为该年龄参考值平均水平,>0分和<0分则分别表示高于或低于平均水平。神经发育评估采用《0～6岁小儿神经心理发育诊断量表》完成,内容包括大运动、精细动作、认知功能、语言和社交行为5项指标,发育商(DQ)=(发育年龄/实际年龄)×100[9]。比较各组不同校正月龄早产儿体格生长和神经发育情况。各组新生儿出院后定期进行门诊随访,评估生长发育情况,同时进行喂养指导并协助家属解决喂养和护理过程中遇到的问题,建立生长发育管理监测卡。随访时间自纠正1月龄开始,早产儿前6个月每个月1次,后6个月每3个月1次,足月儿整个随访期间均为每3个月1次,随访时间均为校正12月龄。

2 结 果

2.13组新生儿各校正月龄体格生长指标比较 3组新生儿身长、头围变化存在交互效应(P<0.001),说明早产和月龄对新生儿身长、头围的影响存在交互作用。校正1、3、6、9、12月龄,3组新生儿身长、体质量、头围均呈增长趋势,均存在时间效应(F时间=5 036.139、1 198.241、2 604.235,P<0.001)。3组新生儿身长、体质量、头围变化均存在组间效应(F组间=410.822、159.803、258.034,P<0.001),SGA 组新生儿身长、体质量、头围均低于AGA组和对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组新生儿各校正月龄体格生长指标比较

2.23组新生儿各校正月龄体格生长Z评分比较 SGA组校正1、3、6、9、12月龄时身长、体质量和头围Z评分均为负值;AGA 组校正1、3、6月龄时身长、体质量和头围Z评分为负值,校正9、12月龄时身长、体质量和头围Z评分均为正值;对照组校正1、3、6、9、12月龄时身长、体质量和头围Z评分均为正值。3组新生儿身长、体质量、头围Z评分变化均存在交互效应(P<0.001),说明早产和月龄对新生儿身长、体质量、头围Z评分的影响存在交互作用。3组新生儿校正1、3、6、9、12月龄时身长、体质量和头围Z评分变化均存在时间效应(P<0.001)。3组新生儿身长、体质量、头围Z评分变化均存在组间效应(P<0.001),SGA组新生儿身长、体质量、头围Z评分均明显低于AGA 组和对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组新生儿各校正月龄体格生长Z评分比较分)

2.33组新生儿各校正月龄体格生长ΔZ评分比较 SGA组和AGA组校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月龄时及对照组校正1～3月龄时身长、体质量和头围ΔZ评分均为正值;对照组校正>3～6、>6～9和>9～12月龄时身长、体质量和头围ΔZ评分均为负值。3组新生儿校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月龄时新生儿身长、体质量和头围ΔZ评分变化均存在时间效应(P<0.001);3组新生儿身长、体质量、头围ΔZ评分均存在组间效应(P<0.001);3组新生儿身长、体质量、头围ΔZ评分均存在交互效应(P<0.001)。见表3。

表3 3组新生儿各校正月龄体格生长ΔZ评分比较分)

2.43组新生儿各校正月龄《0～6岁小儿神经心理发育诊断量表》各指标DQ比较 SGA组校正1、3、6、9月龄时《0～6岁小儿神经心理发育诊断量表》的大运动、精细动作、认知功能、语言和社交行为DQ均明显低于AGA组和对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);AGA组校正1、3、6月龄时大运动、精细动作、认知功能和社交行为DQ明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);3组新生儿校正12月龄时语言DQ比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组新生儿各校正月龄《0～6岁小儿神经心理发育诊断量表》各指标DQ比较分)

3 讨 论

早产儿因脱离母体时间过早,体格相对较小,且出生后的营养供给方式又与宫内存在明显差异,导致其生长发育在一段时间内较为缓慢,但早产儿生长潜力极大,在消除限制生长的相关因素后可出现追赶生长,合理利用该机制并提供医疗和营养支持对早产儿生长发育具有重要意义。体格生长是现阶段评估新生儿营养水平的常用方法,但早产儿体格生长评估缺少代表性参考数据,通常还是以足月儿生长指标作为参考进行评价[10]。

本研究发现,3组新生儿身长、头围变化均存在交互效应,校正1、3、6、9、12月龄,3组新生儿身长、体质量、头围呈增长趋势,均存在组间效应,SGA 组新生儿身长、体质量、头围均低于AGA组和对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),与王雪茵等[7]报道结果大致相近。由此可见,早产儿在校正12月龄内存在追赶生长现象,且AGA早产儿体格生长情况优于SGA。因此,针对不同情况早产儿采取合理的干预措施以促进追赶生长具有重要意义。早产儿神经发育也存在不同程度迟缓,其原因包括神经细胞数量不足、内分泌代谢异常及神经系统后遗症等[11]。本研究采用《0～6岁小儿神经心理发育诊断量表》对DQ进行评估,结果显示,SGA组校正1、3、6、9月龄时大运动、精细动作、认知功能、语言和社交行为DQ均明显低于AGA组和对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);AGA组校正1、3、6月龄时大运动、精细动作、认知功能和社交行为DQ均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);且3组新生儿校正12月龄时语言DQ与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。表明早产儿神经发育较足月儿明显落后,且追赶生长速度不及体格生长,其原因可能与缺氧或出血等因素容易引起早产儿脑损伤有关。因此,早产儿除加强营养支持促进追赶生长外,积极预防和干预脑损伤对促进神经发育也具有重要价值。

本研究结果显示,SGA 组校正1、3、6、9、12月龄时身长、体质量和头围Z评分均为负值;AGA 组校正1、3、6月龄时身长、体质量和头围Z评分为负值,校正9、12月龄时身长、体质量和头围Z评分均为正值;对照组校正1、3、6、9、12月龄时身长、体质量和头围Z评分均为正值。3组新生儿身长、体质量、头围Z评分变化均存在交互效应(P<0.001);3组新生儿校正1、3、6、9、12月龄时身长、体质量和头围Z评分变化均存在时间效应(P<0.001);3组新生儿身长、体质量、头围Z评分均存在组间效应(P<0.001),SGA组新生儿身长、体质量、头围Z评分均明显低于AGA组和对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),表明SGA和AGA早产儿1岁内虽然均存在追赶生长现象,但AGA早产儿生长潜力具有明显优势,其原因可能为AGA早产儿虽然因胎膜早破或其他妊娠合并症发生早产,但胎儿宫内发育正常,故出生后可通过追赶生长弥补体格发育落后的情况;而SGA早产儿常存在不同程度的宫内发育迟缓,导致生长潜力受到抑制,出生时体格生长落后明显,难以在1岁内通过追赶生长恢复至足月儿水平。Z评分法通过在均值离差法基础上计算体格生长指标偏离标准差的程度来将其标准化,从而精确反映新生儿生长情况,其中Z评分大于、等于或小于0分别表示测量结果高于、等于或小于相同类型参考对象[12]。

本研究结果显示,3组新生儿校正1、3、6、9、12月龄身长、体质量、头围均呈增长趋势,但其体质量不存在交互效应,提示早产儿体质量能更快地恢复至正常水平,可见营养支持有助于早产儿的体格生长,但对体质量的影响较身长和头围更为明显。因此,干预时还需合理控制,避免造成超重或肥胖等不良后果。有文献报道,SGA早产儿大部分追赶生长需在出生后2～3年完成,最迟可能需要6年,通过合理喂养和护理可提升追赶生长速度。因此,加强早期监测、筛查营养风险并加强营养支持,对SGA早产儿加快追赶生长并促进体格生长正常化具有重要意义[13]。

本研究结果显示,SGA组和AGA组校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月龄时及对照组校正1～3月龄时身长、体质量和头围ΔZ评分均为正值;对照组校正>3～6、>6～9和>9～12月龄时身长、体质量和头围ΔZ评分均为负值。3组新生儿校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月龄时身长、体质量和头围ΔZ评分变化均存在时间效应(P<0.001);3组新生儿身长、体质量、头围ΔZ评分均存在组间效应(P<0.001);3组新生儿身长、体质量、头围ΔZ评分均存在交互效应(P<0.001)。分析其原因:婴幼儿体格生长关键时期为1岁以内,因此,合理利用这段时间完成追赶生长对早产儿极为重要,但基因、宫内发育和营养水平等多种因素均可对生长发育造成影响[14]。既往有研究认为,早产儿出生后1～3月龄时存在发育迟缓现象,其原因可能包括早产儿器官发育不成熟,对宫外环境适应能力差,对肠道喂养不耐受,以及围生期合并症等多个方面。因此,监测早产儿不同时期生长速度并针对原因采取合理干预措施有利于促进早产儿生长发育[15-17]。本研究研究显示,AGA组早产儿在校正3月龄前完成体质量和头围的追赶生长存在差异,与冉域辰等[18]研究结论相似,原因可能为不同早产儿生长发育的影响因素和临床干预措施不同。因此,需要准确识别影响早产儿生长的原因并采取合理干预措施。

综上所述,SGA组和AGA组早产儿1岁内均存在追赶生长现象,其中AGA早产儿生长潜能较SGA早产儿具有明显优势。