经颈静脉肝内门体分流术治疗高龄患者显著性门脉高压的现状

何阳 袁敏

我国作为乙型肝炎大国,肝病对社会经济和人民生命健康都造成了巨大的负担。随着肝硬化病程的不断进展,肝硬化从代偿期跨入失代偿期,门脉高压并发症(如食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等)逐渐成为突出的问题[1]。自从1989年第一例临床TIPS成功报道后,经过30多年的发展,TIPS作为一种微创介入治疗方式,凭借其卓越的疗效,为肝硬化失代偿期患者,尤其是内科保守效果欠佳的食管胃底静脉曲张破裂出血及复发性、难治性腹水的患者提供了较好的门脉高压解决方法[2]。该术式主要是在肝静脉和门静脉之间构建分流道,以达到降低门静脉压力的目的,因其确切的疗效,已成为指南公认的控制门脉高压的有效办法[3],但TIPS手术仍存在相关并发症,其中最主要的是肝性脑病[4]。随着目前人口老龄化趋势的加重,高龄肝硬化患者数量也在不断增多[5],但TIPS运用于老年患者的经验尚不足,目前笔者所检索到的相关文献有限。本文就高龄的界值、高龄的风险、TIPS手术应用高龄患者的可行性及有效性、高龄患者TIPS手术的安全性这四个方面进行综述。

一、高龄的界值

对于失代偿期肝硬化的患者而言,TIPS和肝移植是两种从根本角度上解决门脉高压的方法,65岁是普遍公认肝移植前需要对患者进行仔细评估的年龄阈值[6],这也是目前大部分TIPS相关研究中所采用的纳入标准,所以大部分研究中年龄大于65岁的患者群体被排除在TIPS手术之外,就算研究中有纳入,也是占TIPS人群的极少一部分。近年来,一些学者以65岁为界值进行了TIPS术后结局的探索,也有一些学者以70岁为界值,旨在探索TIPS的年龄上限。笔者也期待TIPS手术的年龄限制可以得到进一步地拓展。和中青年患者不一样的是,高龄患者基本上失去了肝移植的机会,TIPS是解决显著性门脉高压并发症的唯一方法,年龄上限的拓展能为更多的高龄患者带来福音。

二、高龄的风险

对于肝硬化患者而言,不管是药物或手术治疗,高龄患者所面对的风险往往比中青年患者大,原因在于高龄患者肝脏储备功能相对较差,肝脏体积和血供减少,糖脂代谢功能等均有衰退,当发生门脉高压相关并发症的时候,危险较大[7]。肝硬化是引起肺动脉高压的原因之一,且随着年龄的增大,患者更容易出现肺水肿或者更严重的临床表现,同时高龄也会增加肝硬化患者发生心功能障碍的风险[8]。TIPS手术对于患者心功能有一定要求,中重度肺动脉高压术后患者发生心力衰竭的可能性更大。肝性脑病是TIPS术后最主要的并发症,而年龄被证实是TIPS术后发生肝性脑病的独立危险因素[9]。生存率方面,Mona等[10]回顾了418例TIPS手术患者,发现年龄(≥70岁)、脾脏切除术、MELD评分及Child-Push评分是TIPS术后远期死亡率的独立预测因子。综上,年龄因素在肝硬化人群中的发展及预后中扮演着极为重要的角色。

三、高龄患者TIPS手术的可行性及有效性

TIPS手术目前应用于中青年患者中的有效性确切,尤其是对于急性食管胃底静脉曲张曲张所致的上消化道出血的控制率可达90%以上[11]。对于高龄患者中的有效性, Syed等[12]进行了一项14年回顾性研究,对23例65岁年龄以上行TIPS的患者进行分析,其中21例成功实施了TIPS手术,成功率达到91%。症状缓解方面,13例因难治性胸腹水行TIPS的患者中,12例胸腹水得到有效控制(有效率92%),11例因出血行TIPS手术的患者中10例出血得到有效控制(有效率90.9%)。国内有学者[13]回顾分析了年龄均大于60岁的88例TIPS手术患者,手术成功率为100%,术后1、2、3年累计再出血率分别为6. 2%、8. 2%、11. 2%;术后6个月腹水缓解率为 81. 5%;术后 1、2、3 年累计支架通畅率分别为 93. 3%、 86. 3%、79.1%,累计生存率分别为82.2%、75.5%、68.3%,和目前指南所报道的TIPS的手术成功率相仿,说明高龄不会增加手术本身的技术难度,给高龄患者行TIPS术在技术上是完全可行的,而且有效。

四、高龄患者TIPS手术的安全性

(一)以65岁为界值的研究 相比于可行性和有效性,高龄患者更注重的是TIPS术后的风险,主要包括手术相关的并发症发生率及术后的死亡率。Stockhoff等[14]的一项回顾性研究中分析了160例因难治性腹水行TIPS手术的患者,发现年龄<65岁组90 d存活率高于年龄≥65岁的患者,但两组更短的28 d死亡率和更长的1年存活率相仿。并发症方面,年龄≥65岁组的患者表现出更长的住院时间和更多的慢加急性肝衰竭的发生次数。Suraweera等[15]的研究中,选取30例年龄≥65岁接受TIPS的患者,根据MELD评分、血钠水平、国际标准化比值,按1:1进行配对30例65岁以下的患者,发现两组患者90 d无不良事件生存时间相仿,但高龄患者有更高的住院率及死亡率的趋势。Bisht等[16]进行了一项回顾性研究,入组了402例患者,对比了300例年龄≤65岁和102例年龄>65岁患者的术后并发症的发生率,发现两组在90 d再住院率、肝性脑病、术后感染、TIPS术后急性肾损伤、需要再次肝移植、呼吸系统并发症以及死亡率均相似。以上研究提示与更年轻的人群比较,65岁以上人群并没有表现出明显降低远期生存率,但是术后有更高的住院率,提示我们要增强对TIPS术后患者并发症的防范意识,尤其是短期随访。

(二)以70岁为界值的研究 Saad等[17]进行的一项队列研究中,分析了539例TIPS术后患者,回归分析显示,年龄≥70岁和MELD评分是影响TIPS术后早期生存率(90 d生存率)的独立影响因素,且随着年龄增大,达到70岁之后,生存率差异有统计学意义,且超过了MELD评分的影响。Pan等[18]的回顾性研究中也得出了同样的结果,分析了352例行TIPS手术的患者,探讨TIPS术后预测生存的因素,发现年龄大于70岁降低了患者术后90 d及1年的生存率。但是也有的研究未能体现出明显增加的死亡风险, Adlakha等[19]回顾分析50例50～60岁的患者和50例70岁及以上行TIPS的患者,发现70岁组30 d因肝性脑病再入院率较对照组有显著升高,70岁组死亡率较对照组在数值上更高,但差异并没有统计学意义,提示我们高龄患者TIPS术后应更密切地关注肝性脑病的变化,或者更早地启动预防肝性脑病的治疗。Ahmed[20]的一项Meta分析中显示,对于65岁以上和65岁以下的患者,两组在生存率、副反应发生率没有差异。相较于70岁以下的患者,70岁上的患者的死亡率更高。以上研究提示,70岁以下行TIPS手术可能是相对较为安全的,如果到达了70岁,则需要更加慎重地进行患者选择。当然年龄不是唯一决定性的因素,仍需要结合肝功能等其他指标综合评估。Vizzutti等[21]的一项多中心前瞻性研究中,建立了一个预测高龄患者TIPS术后生存的预测模型,对于肌酐小于2.5 mg/dL及血钠小大于130 mmol/L的70岁以上的患者,TIPS术后3年生存率达到70%,获得和年轻患者相类似的结果。反之,死亡率高达70%。这也提示了,高龄不是绝对禁忌证,对患者的合适的选择才是更影响患者预后的主要因素。

综上所述,TIPS在高龄患者中的应用目前仍然存在争议,而且以回顾性研究为主,仍需要高级别证据的研究去证实TIPS手术运用于高龄人群的风险与获益。从前述研究来看,TIPS对于年龄的上限似乎可以提高到70岁,但是具体患者的挑选、预后的判断以及手术是否实施还是需要根据个体化原则。高龄,并不意味着我们就要拒绝行TIPS手术,挑选合适的患者,仍能为患者带来益处。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。