《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》及解读等两个问题的讨论

孙鸿展 王欣茹 肖丽 薛荣荣 咸建春

慢性HBV感染是全球严重的公共卫生问题,我国更是如此。为积极响应WHO“2023年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”的目标,我国及时发布了更新后的《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》(以下简称《指南》)[1],并在《指南》发布前后,围绕《指南》更新内容等组织众多在中华医学会肝病学分会与感染病学分会担任重要职务、具有重要学术影响的专家牵头开展形式多样的宣传与解读。遗憾的是,从《指南》到解读,包括相当权威专家、期刊甚至《指南》本身都存在"错误常有,但纠错难得"的现象。本文根据我们在学习中发现的问题,从科学精神角度出发,选择两个具有代表性的案例进行讨论,提出商榷,希望能引起作者、编辑、读者及专业学会团体或组织的足够重视,也借此纠正其中可能存在的错误,共同推动学术的健康发展。如有不当,敬请批评指正。

一、作者应亲自查阅文献

2022版《指南》 “推荐意见27:对于HBV DNA阳性、ALT

基于此提出的推荐意见也可能是错误的。因为在近期同样来源于该团队的一项40例临床符合IT并进行肝活检的结果显示:炎症活动G2者0;纤维化S2者2.5%(1/40,S3者1例)[7]。即IT期儿童“90%左右肝组织学有一定程度的炎症活动和/或纤维化”,实际也是90%以上IT患儿肝组织炎症活动和/或纤维化≤G2/≤S2。加之1～7岁IT期儿童基于干扰素治疗的HBsAg清除率与肝组织学结果无明显相关性[7-8],而儿童又是伦理学的弱势群体,故无论是基于诊断还是治疗,“推荐意见27:对于HBV DNA阳性,ALT

错误不可怕,但此错误出现在质量要求非同一般的《指南》中,且这么久时间,这么多人次解读,却未予以公开纠正(虽然我们也反馈给有关作者与编辑部)。

二、编辑部要有担当

读者是学术论文的直接受益者,也是问题论文的直接受害者。读者也是发现问题论文与实现他律以规避和防范学术失德行为的重要群体[9]。但仅是读者监督而没有完善务实的他律机制,读者监督虽然重要,但难以取得好的效果。

在2023年1月《中华内科杂志》发表的一篇题为《隐匿性乙型肝炎病毒感染者的自然史与免疫学研究现状》[10]的综述中,作者认为根据最新欧洲肝病学会(EASL)指南[11],隐匿性乙型肝炎病毒感染(OBI)的“最新定义”为“血清HBsAg阴性、乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)阳性、HBV DNA阴性、肝功能正常,而肝脏中可频繁检测到HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)”。此定义至少有两个原则性错误:(1)将“抗-HBc阳性、HBV DNA阴性”作为OBI定义的条件,不仅未忠实原文,也存在逻辑错误。因为若抗-HBc阳性作为OBI的定义,则不应有随后分类中包括抗-HBc也阴性的血清学阴性OBI;同时,因为引文原义是血清HBV DNA通常检测不到,但并非总是如此,故将“HBV DNA阴性”作为OBI定义条件也是错误的。(2)不是“最新定义”,因为根据其所引文献[11]溯源,从2008年陶尔米纳(意大利)OBI专题会议[12]至今近15年,OBI定义始终是:用目前可用的方法检测,患者血清HBsAg阴性,但血清和/或肝组织HBV DNA(cccDNA)阳性。

上述文章的另一问题是把内容可能错误或者不当的文献加以引用,且是自引。由OBI定义可知,OBI的诊断困难,血清学诊断阳性率很低,肝组织学方法诊断阳性率高,但标本获取困难,检测技术难度大,缺乏实用性。但在该文中,作者自引的两篇文献均未交待OBI确认方法(函询也难有令人信服的解释)[13-14]。这不符合科研论文应诚实且准确无误报告关键研究过程的要求,这将导致读者无法判断其结果是否可靠,也是国际上退稿或撤稿的常见原因。

基于上述原因与临床工作者的良知,我们针对此文向编辑部提出商榷,遗憾的是得到回复的大体意思是:肯定此文科学性与实用性及造福患者的目的;学术争鸣的积极意义;OBI的相关问题尚有争议。就是没有针对上述可能存在错误的解释或答复。再次与编辑部反馈,则回复“请与文章的通信作者联系。通信作者邮箱可在原文通信作者处查询到”。可见,虽然学术交流与商品买卖不同,但在作者、编者/编辑部、读者之间却与商品流通中的制造者、销售者、消费者有着惊人的类似,不同的是,商品流通中的销售者一般不会随便让可能买到伪劣商品的顾客按照商品说明直接去找制造者。联想到针对其他存在的学术问题已有不低于5次的类似经历,觉得在我国的现在,中华系列杂志相关的纠错尚且如此,何况一般的期刊。

三、勇于纠错是进步的动力

智者千虑必有一失。差错难免,问题是不能一错再错,同样或类似问题不能反复错,尤其是不能有原则性错误。从《指南》到随后不同层次、不同形式的许多解读,错误延伸。因为这不仅是“弄脏了水流”,而是“破坏了水源”。从上述两个案例也可以看出错误的危害与纠错的艰难,而其次生影响不仅是错误学术思想的传播、错误带来期刊权威性与公信力的下降以及纠错带来的额外成本,更多的也是更重要的是对不良学术风气的容忍与默许,最终是有损于患者。

医学学术上的差错与司法差错有异曲同工之处,只是医学差错造成的危害更不易被觉察,但不代表就没有伤害或伤害不严重。司法中的差错已有严格的“追责”机制,但医学上的纠错或争鸣常需取决于“权威”是否有其导向以及环境是否有其氛围,因而,与学术上错误相关的各个层面对纠错并不关注、重视也不奇怪。近年来我们看到也反馈了许多学习中可能存在的错误(许多都直接反馈给相关作者了),有回复并及时纠正的只有庄辉老师[15]等少数几位,其他常常是避而不谈或将错就错。而在期刊层面,不仅看不到国外期刊常有的退稿撤稿,也看不到如韩国在其指南发布发现问题后的及时公开更正[16]。可能我国更多的是不屑,或者慑于“纠错会给我们带来什么伤害和冲击”,但没有想到、看到这已经给读者、患者、社会以及自己的声誉和行业的公信力会带来什么样的伤害和影响。

严谨、准确是学术论文的内在要求,也是期刊与作者的社会责任。希望国内的学术或肝病界在陶醉于学术“引领”的同时,也能适当自省;在专注学术创新的同时,也能适当兼顾一下学风,进一步将“追求卓越”与“推进学术争鸣”落到实处,在期刊与各种会议上既习惯于引领,也习惯于纠错,共同营造健康向上的学术氛围!

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。