Ⅱ～Ⅲ型剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠宫腔镜手术方式选择及疗效观察

徐少锋,王致强,何忠威

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（CSP）患者直接清宫有子宫破裂和大量阴道出血的风险，甚至危及生命[1]。以往常采用子宫动脉栓塞术（UAE）加清宫联合治疗，近年随着妇科微创技术的发展，临床发现单一宫腔镜下清宫对CSP 也有较好疗效。本研究拟探讨Ⅱ～Ⅲ型CSP 宫腔镜手术方式选择及疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1 月至2022 年9 月宁波市妇女儿童医院收治CSP患者188 例，纳入标准：（1）符合Ⅱ～Ⅲ型CSP诊断标准；（2）妊娠时间＜12周。排除标准：（1）直接行清宫术者；（2）行药物保守治疗者；（3）诊断不明确者；（4）基础资料不全者。患者及家属均签署知情同意书，研究获得宁波市妇女儿童医院医学伦理委员会审核批准。

将188 例患者按不同的手术方式分为宫腔镜治疗组（单一治疗组，n=114）和宫腔镜联合腹腔镜或UAE 治疗组（联合治疗组，n=74）。

1.2 方法 单一治疗组行宫腔镜下清宫术：消毒铺巾后置扩阴器，扩宫颈口，吸刮宫腔内容物，置宫腔镜、切除瘢痕处妊娠物，依据出血情况，选择是否置入宫腔球囊止血。

联合治疗组采用宫腔镜联合腹腔镜或UAE 治疗：（1）UAE 联合清宫术：消毒铺巾，局部麻醉后穿刺置鞘，置管髂内造影，再超选子宫动脉造影，进行灌注甲氨蝶（MTX）及栓塞，24 ～48 h 内清宫。（2）腹腔镜联合宫腔镜清宫术：①消毒铺巾后穿刺置镜充气，分离组织分辨髂内动脉、明确子宫动脉并丝线结扎（两侧），打开膀胱反折腹膜，观察子宫瘢痕。②置扩阴器，扩宫颈口，吸刮宫腔内容物，置宫腔镜，切除瘢痕妊娠物，进行第一次透光试验。③腹腔镜修补瘢痕，去结扎丝线，腹腔镜下腹腔侧检查有无出血，宫腔镜下检查宫内有无出血，进行第二次透光试验；对比两次透光试验，验证修补满意度。

1.3 观察指标（1）比较两组基线资料，如年龄、体质量指数（BMI）、入院体征（腹部疼痛或出血）、入院血人绒毛膜促性腺激素（ -HCG）、孕囊最大径、瘢痕厚度及住院时间。（2）比较两组术后观察指标，包括手术时间、术中/术后清宫出血量、术后腹部疼痛、发热、术后第1 天-HCG 下降率及术后住院时间。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 26.0 软件处理，先对计量数据行正态性检验，正态分布采用均数±标准差表示，采用t 检验；偏态分布采用M（Q1，Q3）表示，采用非参数检验。分类变量采用检验。危险因素采用Logistic 回归分析，绘制ROC 曲线评价独立危险因素的预测效能。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组入院-HCG、孕囊最大径及住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组术后观察指标比较 术后，两组手术时间、术后腹部疼痛率、术后发热率、-HCG下降率及术后住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。单一治疗组中23 例清宫后行宫腔球囊置入术，其中16 例出血量＞100 ml，2 例＞500 ml。联合治疗组中UAE 联合清宫37 例，出血量最大量者为30 ml，但术后发热率高，达37.8%（14/37）；宫腹腔镜联合治疗37例，术中出血100（50，100）ml，均对子宫瘢痕进行了修复。

表2 两组术后观察指标比较

2.3 Logistic 回归分析及ROC 曲线结果 纳入孕囊最大径和入院-HCG 构建多因素Logistic 回归方程，结果发现孕囊最大径是选择联合治疗的危险因素（P ＜0.05），见表3。对孕囊最大径绘制ROC 曲线，发现曲线下面积为0.639，95%CI 为0.561 ～0.717，选取孕囊最大径最佳界值为23.5 mm，灵敏度0.851，特异度0.579。

表3 选择联合治疗的危险因素分析

3 讨论

宫腔镜下清宫术是一种微创、安全和有效的手术方法，其优势是可在直视下对瘢痕妊娠附着物进行清除。本研究结果显示，单一治疗组相对于联合治疗组，具有手术时间短、术后并发症少及术后住院时间短的优势，主要原因考虑为仅一个手术环节，且手术范围局限于子宫，操作步骤相对少，无腹部或腹股沟创口。另外与UAE 的联合治疗术后并发症发生率较高，可能与子宫血供阻断后，清宫后宫腔内创面渗出及感染有关[2-3]。

有研究表明，无症状、植入无胚胎心脏活动的较小CSP 或I 型CSP 的患者，可接受直接宫腔镜下清宫，对症状明显、活体胚胎较大或II ～III 型CSP，高度怀疑疗效不佳或严重并发症的患者，往往推荐联合治疗[4]。本研究中II ～III 型CSP 宫腔镜单一治疗组有出血＞100 ml 16 例，2 例＞500 ml，大出血发生率较低的原因考虑在清宫术中及时行宫腔球囊术止血有关。这说明单一宫腔治疗仍具有一定的出血风险，其手术最佳适应证选择需更多研究。

孕妇的相关因素包括血-HCG值、孕囊大小、孕周和瘢痕厚度，在既往的研究中经常被提及与手术风险和选择呈一定相关性。研究表明，孕周＞53d、-HCG＞31 659 mIU/ml 及孕囊直径＞3.3 cm 是宫腔镜治疗CSP 失败的危险因素，子宫瘢痕处肌层厚度＞0.29 cm 是宫腔镜治疗CSP 失败的保护因素[5]，吕秀清[6]研究结果与其相仿。在杨冯棱等[7]的研究中提出瘢痕厚度是宫腔治疗CSP 大出血、术中球囊植入及手术方式转换的独立危险因素，瘢痕厚度分别为2.15、1.95 及2.05 mm。本研究中孕囊最大径作为手术方式选择的独立风险因素，是在II ～III 型CSP的研究中很少被提及和重视。由于孕囊不规则，具有一定的张力，孕囊增大，该径线数值的增加，会使瘢痕变得更加薄，在术前诊断的超声和MRI 检查较瘢痕厚度容易测量，且误差比例较小，应具有更高的参考价值。本研究结果显示，在II ～III 型CSP 患者治疗中，当孕囊最大径＞23.5 mm 时，建议选择使用联合治疗。

联合治疗中UAE 和腹腔镜都是通过阻断子宫动脉，以防止术中出血。UAE 联合清宫术具有操作方便，疗效明确的优点。孙增涛等[8]在347 例CSP 介入治疗的手术成功率达98.85%，清宫出血量50 ml以下的占88.05%（302/343），手术安全性和疗效方面有明显优势。但子宫动脉的栓塞，可引起发热、疼痛等近期术后体征，以及卵巢功能减退、月经影响等的远期并发症[9-10]。腹腔镜联合治疗是临时性阻断子宫血供，可避免血管栓塞并发症，另外可以和宫腔镜清宫术同时进行，彻底清除妊娠物，且不用担心射线影响[11]，更重要的是瘢痕憩室可以在腹腔镜下修复。Huang 等[12]的研究显示，经修复的Ⅱ型CSP 瘢痕在随访中厚度达4 mm，Ⅲ型的达3.8 mm，这将使有再生育欲望的CSP 患者收益。

综上所述，CSP 的治疗方案应综合考虑患者孕龄、分型和对未来生育的要求，并基于医生的专业知识和设备的可用性来与患者进行商讨。对于II ～III型CSP，单一宫腔镜治疗具有手术时间短、术后并发症少及术后住院时间短的优势，但当孕囊最大径＞23.5 mm 时，建议选择使用联合治疗。

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