毛德西应用经方治疗胸痹心痛经验介绍

曾垂义

河南省中医院，河南 郑州 450002

毛德西为全国首届名中医，全国第三批、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医60年，谙熟经典，旁及各家，临床善治心脑血管疾病。在本虚标实理论指导下，结合时代特点，毛德西教授抓住气阴亏虚根本，从瘀、痰、寒、水等方面遣方用药，疗效突出。笔者师从学习，现将其应用经方治疗胸痹心痛的经验介绍如下。

冠心病发病率呈持续上升趋势[1]，属中医学胸痹心痛范畴。中医学认为胸痹心痛基本病机为本虚标实，虚证多为心气亏虚、胸阳不振，实证多认为血瘀、痰湿、气滞、寒凝等。毛德西教授结合时代特色及临床经验，认为气阴亏虚是胸痹心痛本虚之根本，血瘀是始终存在的病理状态，痰浊、寒凝、水饮是临床常见标实证候，经方分别用桂枝汤、桂枝茯苓丸、瓜蒌薤白合剂、麻黄附子细辛汤、苓桂术甘汤或真武汤等加减治疗。

1 “阳微”为气阴亏虚，益气养阴以桂枝汤合生脉散

《金匮要略》提出胸痹心痛的病名以来，中医药在防治胸痹心痛的理论、治法、方药不断丰富，现今更以其独特的理论和疗效发挥重要作用。仲景对胸痹心痛“阳微阴弦”的立论奠定了该病本虚标实的病机。“阳微”是本虚，多认为是胸阳不振，后世发挥为心气不足、心阳不振、宗气不足等，毛德西教授认为“阳微”应为上焦阳位心肺的气阴亏虚。心肺同居胸中，位于上焦，心主血脉，肺主气、朝百脉，统领全身气血运行，二者生理、病理密切相关、互相影响。毛德西教授认为，心气是心动的根本，是心主一切活动的基础，心病的虚损也以心气亏为基础。同时，胸痹心痛的发病年龄多在40 岁以上，而《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也。”再则，中医认为，阴血同源，心主血脉，其生理活动以阴血为基础，心受损伤，阴血难全。现今的熬夜、辛辣饮食、饮酒等不良习惯也是导致阴津亏损的重要因素。综上，毛德西教授认为，“阳微”在当今以气阴亏虚为本，延及阳虚、血虚等。对于胸痹心痛之气阴亏虚，毛德西教授以桂枝汤合生脉散加减治疗。桂枝汤为调理阴阳之圣方，桂枝、生姜辛温，配味甘之甘草、大枣，“辛甘化阳”，有温阳益气作用；芍药苦酸，配甘温之甘草、大枣，“酸甘化阴”，有滋阴养血作用，故桂枝汤有益气养阴、调理气血作用。生脉散益气养阴、补肺清心，为治疗气阴亏虚代表方。毛德西教授将二方结合，益气养阴中调和气血阴阳，补而不滞，桂枝温阳通脉，气阴既补而血脉通畅，符合心脉气阴亏虚久必血脉瘀滞特点，是方药和脏腑功能结合的具体体现。

2 瘀血恒在，活血化瘀方用桂枝茯苓丸

《黄帝内经》有“心痹者，脉不通”，“脉者，血之府也……涩则心痛”等论述。宋代以后，活血化瘀被广泛应用于治疗胸痹心痛。《太平圣惠方》常用丹参、川芎、当归、莪术等，《太平惠民和剂局方》常用三棱、莪术、没药、血竭等。《圣济总录》的姜黄散、五灵脂散，《儒门事亲》的失笑散等均以活血化瘀为主。清代更是将活血化瘀治法推向高峰，代表方有王清任的血府逐瘀汤、唐容川的归芎失笑散等。活血化瘀更是现代治疗胸痹心痛的主要方法之一，瘀血被认为在胸痹心痛中普遍存在[2]，一项包括21 个省、市、自治区40 家三甲医院8 129 例冠心病患者中医证候研究表明，单一证候以血瘀证为主（77.89%）[3]。另一项研究表明，冠心病血瘀证占93.44%[4]。活血化瘀成为冠心病最常用治法[5]。

毛德西教授认为，“心主血脉”，血脉的充盈及畅行是发挥主血脉的基础，心病必然涉及血脉。胸痹心痛以心脉痹阻为基本病机，“不通则痛”，血瘀在疾病发生发展过程中不仅普遍存在，而是恒在的现象。因而，活血化瘀通脉是胸痹心痛始终主导或兼顾的治法，以舌下脉络迂曲、扩张、紫暗等瘀阻表现最易辨证，方以桂枝茯苓丸为基础。桂枝茯苓丸源自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，其曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”为治疗妇人癥病所致漏下证，本方以桂枝温通血脉，桃仁活血祛瘀，牡丹皮、赤芍凉血活血，茯苓淡渗利湿、健脾益气，现多用于治疗各种妇科疾病。毛德西教授认为，本方药味虽少，但组方巧妙，寒热并用，攻补兼施，兼有温、通、清、补等特点。桂枝温阳通脉，符合心为阳中之太阳、血脉易通不易滞生理；茯苓淡渗利湿，有益气行血、防湿聚为痰、开胸理气、养心安神作用，《神农本草经》言其有“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满”功效，为治疗胸中满闷要药；桃仁破血祛瘀，善治各种血瘀，千金苇茎汤以桃仁散胸中瘀结；牡丹皮、赤芍凉血散瘀，有防瘀滞生热之义。全方通散为主，有活血祛瘀之功效。根据辨证，可应用丹参、川芎、当归、蒲黄、水蛭、全蝎等养血、活血、破血、通络药物。

3 痰浊常伴，化痰宽胸用瓜蒌薤白合剂

研究表明，冠心病痰浊证呈逐渐增多趋势，成为仅次于血瘀的第二大证候[4，6]。痰浊证是胸痹心痛的常见证型。毛德西教授认为，痰浊最直接的辨证为体型肥胖，胸部憋闷，舌苔白腻或黄腻，临床常以瓜蒌薤白合剂加减治疗。瓜蒌薤白合剂由瓜蒌、薤白、半夏、枳实、厚朴、桂枝组成，由《金匮要略》中枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤等化裁而来。方中瓜蒌、半夏、枳实、厚朴化痰理气宽胸，薤白、桂枝温经通阳散结，治胸中痰浊凝结、气机郁滞、胸阳不展。若胸闷明显，大便稀溏者，加重薤白用量，或合炒薏苡仁、山楂健脾化湿祛浊；大便秘结者，加重瓜蒌剂量；腹胀者，加重厚朴、枳实剂量；兼热者，加黄连，取小陷胸汤荡胸膈之痰热；兼寒者，加重桂枝剂量，加细辛、生姜温化水湿浊邪；脾虚者加炒白术、茯苓健脾化湿。

4 寒凝心脉，散寒温通取麻黄附子细辛汤

寒为阴邪，其性凝滞，易阻滞气血，产生疼痛。《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·痹论》言：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”寒凝心脉的疼痛多猝然而发，疼痛明显，或夜晚显著，遇寒冷加重。毛德西教授认为，心为阳中之太阳，主血脉，宜通不宜滞。寒邪易伤阳气，阻碍阳气的运行；寒邪凝滞，易出现气滞血瘀，均可影响心脏功能的发挥。寒性收引的特点，使得寒凝心脉多以胸痛为主。治疗以温通散寒为主，临床以麻黄附子细辛汤加减治疗。麻黄附子细辛汤为治疗少阴寒化兼表证的方剂，方中附子振奋心肾阳气、散寒通络，为温阳散寒要药；细辛祛风散寒通窍，其芳香最烈，善开结宣泄，能通达周身，《药性论》言其能“开胸中滞”；麻黄原用于散寒解表，具有开腠理、散寒结、宣通经络、引阳气通达全身之效。临床有用该方治疗缓慢性心律失常，但无治疗胸痹心痛者。毛德西教授认为，寒凝致病宜多用温通芳香之药，具有辛香走窜，快速起效特点[7]。麻黄附子细辛汤中麻黄、细辛均有温热芳香之性，附子性温热，能散寒行气，适用于寒凝气滞的各种病证；药入心、肾、肺经，能温补少阴振心肾之阳，散阴寒之邪；麻黄辛温宣肺，散胸中之寒凝；细辛气味浓郁，芳香走窜，有快速行散特点，可迅速起效。从方药分析，对胸中寒凝之证颇为适合，尤适合少阴寒证，与胸痹心痛之寒凝心脉相吻合。临证或加干姜、桂枝、肉桂温阳散寒；或加艾叶、紫苏叶、乌药、沉香散寒行气止痛；或加川芎、乳香、没药、降香温经活血止痛；或合小青龙汤荡涤胸中寒饮；也有合宽胸丸（荜茇、高良姜、细辛、冰片、檀香、延胡索）芳香散寒、理气止痛。

5 水饮内停，温阳化饮用苓桂术甘汤、真武汤

《素问·脉解》言：“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也；水者阴气也，阴气在中，故胸痛少气也。”指出了胸痹兼少气的病因是阴邪之水气为患。毛德西教授结合《黄帝内经》对胸痛病因的认识，《金匮要略》中胸痹心痛症状分析及仲景著作多论水饮、少论痰湿等，认为水饮是仲景胸痹心痛之“阴弦”根本含义[8]。中医治以温阳化饮，方以苓桂术甘汤、真武汤加减。苓桂术甘汤在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》治“胸胁支满、目眩”，均为水停为患。方中茯苓健脾利水，桂枝温阳化气行水，白术健脾化湿，共奏益气温阳、化气利水功效。阳虚水停明显者，常合真武汤治疗，以附子温通心肾，振奋心肾阳气，驱除阴寒水邪。毛德西教授认为附子有温阳、化瘀、通脉等多种功效，为少阴阳虚、回阳救逆要药，但因其有毒、大辛大热，用量应从小剂量逐步增加，并注意煎服方法。茯苓与附子配伍，温阳利水，茯苓用量常倍于附子。对有水停喘促者，合葶苈大枣泻肺汤，可快速缓解症状，起标本兼治作用。

毛德西教授认为胸痹心痛多复合证候，证型单一者少见。临床或虚实夹杂；或一证为主，兼有他症；或二证并重。虚者从气阴亏虚立本，实者有血瘀、痰浊、寒凝、水饮等，血瘀贯穿于胸痹心痛的始终。用药则根据偏重，或攻补兼施，或扶正为主，或祛邪为先，终达心气充沛，心脉畅通，邪去正安。

6 病案举例

孙某，男，55 岁，2019年3月26日初诊。主诉：间断胸痛8月余。患者8 个月前无明显诱因突发胸痛、胸闷，含服速效救心丸6 粒约5 min 缓解，于某心血管医院行冠脉造影示三支病变，狭窄程度60%～80%，未介入治疗。口服阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、曲美他嗪片、单硝酸异山梨酯缓释片、酒石酸美托洛尔片治疗，症状仍间断发作。刻诊：形体偏胖，间断胸痛、胸闷，伴双肩部疼痛。纳食、睡眠、二便可。舌暗红、舌下脉络迂曲、苔黄腻，脉弦紧涩。血压138/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），左手稍无力，双肺无干湿性啰音。心率69 次/min，律齐，无杂音。既往有高血压病、脑梗死5年。有吸烟史，平素喜食香辣油腻，偶有饮酒。西医诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，高血压病，陈旧性脑梗死。中医诊断：胸痹心痛；辨证：痰瘀互结证。治宜化痰宽胸、活血止痛；方以瓜蒌薤白合剂合桂枝茯苓丸加减。处方：瓜蒌、茯苓、赤芍各15 g，薤白、清半夏、麸炒枳实、桂枝、姜厚朴、桃仁、黄连、醋郁金、降香各10 g，牡丹皮12 g。15 剂，每天1 剂，水煎服。

2019年4月9日二诊：胸闷明显减轻，仍间断胸痛、双肩痛，时有腹痛、腹胀。舌质暗、舌下脉络迂曲、苔黄腻，脉沉涩。处方：瓜蒌、茶树根、葶苈子各15 g，薤白30 g，姜厚朴8 g，清半夏、麸炒枳实、桂枝、黄连、牡丹皮、桃仁、红花、降香、红景天、炒苦杏仁各10 g。14 剂，每天1 剂，水煎服。

2019年4月23 三诊：胸闷、胸痛均好转，仍双肩痛，腹痛减轻，二便调。舌暗、舌下脉络迂曲、苔黄腻，脉弦细。处方：瓜蒌、白芍、茶树根、桑枝各15 g，薤白、清半夏、麸炒枳实、桂枝、黄连、牡丹皮、桃仁、红花、降香、红景天、苏木各10 g。14 剂，每天1 剂，水煎服。

2019年5月7日四诊：活动偶有左胸前疼痛，伴左肩疼痛，偶腹胀。舌暗、舌下脉络迂曲减轻、苔薄白腻，脉迟缓。处方：瓜蒌、薤白各15 g，麸炒枳实、姜厚朴各8 g，桂枝、清半夏、白芍、赤芍、桃仁、降香、红景天各10 g，薏苡仁30 g。14 剂，每天1 剂，水煎服。

2019年5月21日五诊：胸痛、胸闷消失，纳食、睡眠、二便正常。舌暗、舌下脉络迂曲减轻、苔薄白，脉迟缓。取5月7日方去薏苡仁、红景天7 剂巩固疗效。

按：毛德西教授把胸闷痛、形体肥胖、舌苔厚腻、脉滑等作为痰湿辨证要点。瓜蒌薤白合剂具有宣痹通阳、理气化浊之功效，为治标之剂，常可快速改善症状。桂枝茯苓丸具有温经活血、健脾利水功效，活血不伤正，辨证要点为心胸刺痛，痛有定处，唇舌暗红或有瘀斑，脉涩或结代等。毛德西教授尤其重视舌下脉络迂曲，认为是血瘀证最易辨证的依据。本案患者冠脉造影明确为冠心病，胸痛、胸闷时发，为典型胸痹心痛，形体偏胖，舌暗红、舌下脉络迂曲、苔黄腻，脉弦紧涩，痰瘀明确，故以瓜蒌薤白合剂合桂枝茯苓丸、小陷胸汤化痰清热宽胸，活血化瘀，通阳散结。其后的诊治中加红景天、茶树根、苏木等，因该类药物具有理气活血等功效，现代研究认为，具有抗缺血、缺氧，改善心肌供血，抗心律失常等作用。葶苈子、苦杏仁等具有泻肺行水、降逆肺气、开胸散结功效，可降胸肺之湿浊，理胸中之气，毛德西教授治痰浊胸胁痞闷，常佐此类药以增加疗效。二诊加用葶苈子、苦杏仁旨在降肺气而通腑气以治疗腹胀。毛德西教授治疗痰浊闭阻之胸痹心痛，也常用芳香化湿药物如藿香、佩兰、砂仁、紫苏叶等理气化浊，亦可芳香醒脾，助水土之运化，解痰湿生成之源。