广西首例经门静脉内同种胰岛移植治疗2型糖尿病临床分析

吴佩锺，顾姗姗，刘邵宁，杨玉伟，钟雄波，武 桢，张博雅，朱其凤，张建强,3，徐之然，杨望荣，张裕超，陈继冰，顾新伟，高宏君*

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；3.广西中西医结合肾脏疾病临床医学研究中心，广西 南宁 530011；4.天津市第一中心医院，天津 300192）

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，严重威胁人类生命健康。糖尿病肾病占肾病终末期患者的30%～47%，是糖尿病相关死亡的主要原因之一［1］，虽然外源性胰岛素是糖尿病的“救命药”，但是很难阻止其并发症的进展。胰岛移植通过重建葡萄糖调节的内源性胰岛素分泌功能，可逆转糖尿病相关并发症的进展，有效提高糖尿病患者生存质量，甚至促使其脱离外源性胰岛素，是可能治愈糖尿病的有效手段。有研究发现肾移植后血糖控制不佳与移植预后不良有关［2］。当糖尿病所致的高血糖与稳定的移植肾功能并存时，通过胰岛移植能改善血糖并保护移植肾脏免于发生糖尿病肾病，并且增加的风险最小［3］。因此，肾移植后胰岛移植（islet after kidney transplant，IAK）能稳定血糖、延缓并发症，延长移植肾寿命，为糖尿病肾病患者提供了良好的治疗选择。尽管胰岛移植技术优势明显，但实施过程涉及的胰岛分离技术难度较大，目前国内报告仍较少见，至今，广西尚无开展胰岛移植的临床报道。2023 年5 月6 日，广西中医药大学附属瑞康医院器官移植科成功地为1 例2 型糖尿病（T2DM）肾病肾移植术后患者开展了广西首例经门静脉内同种异体胰岛移植手术（广西医科大学图书馆查新报告，编号：20233600GXMU1389），患者于术后恢复良好，并于术后治疗11 d 后顺利出院，出院随访近期疗效满意，现将该病例诊疗经过及体会报道如下。

1 临床资料

1.1 受体病例资料及移植评估情况 患者，男性，59岁，因“发现血糖升高30 年余、异体肾移植术后3 年余”于2023年5月3日入院。体质量指数（BMI）27.4 kg/m2。患者在外院诊断为T2DM 30 余年，合并糖尿病肾病所致的慢性肾功能衰竭，无肝炎病史。长期依赖胰岛素控制血糖，曾尝试多种胰岛素治疗方案，包括使用胰岛素泵控制血糖，但平时治疗依从性较差。患者于2020 年1 月在广西中医药大学附属瑞康医院行肾移植手术，术后移植肾功能恢复正常，出院后定期随访，肾移植术后胰岛素用量最大约100 U/d。近年多次出现低血糖现象，随机微量血糖最低为3.1 mmol/L，6 个月前开始使用门冬胰岛素（20 U，每天三餐前皮下注射）、甘精胰岛素（20 U，每晚睡前皮下注射）及达格列净（10 mg/d）联合控制血糖。本次入院时胰岛素用量为80 U/d，予改用胰岛素泵注入胰岛素（86.4 U/d）治疗，空腹血糖7～11 mmol/L，餐后2 h血糖9～18 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%。群体反应性抗体（PRA）阴性，淋巴细胞毒交叉试验阴性。术前评估受者肾移植术后血糖控制不稳定，且出现多次低血糖反应，符合胰岛移植的适应证，患者肝肾功能正常，无其他移植禁忌证。

1.2 供体临床资料及评估 供体，男性，19 岁。因患特重度颅脑损伤、脑疝于2023年4月29日入住广西中医药大学附属瑞康医院重症监护病房。既往无糖尿病史或胰腺外伤史，BMI 25.9 kg/m2。住院期间血糖波动范围为5.75～10.3 mmol/L，HbA1c 5.3%，C 肽4.72 ng/ml。人类白细胞抗原（HLA）配型良好。符合脑死亡诊断标准［4］和《人体捐献器官获取与分配管理规定》等器官捐献程序要求，供受体双方家属及受体本人充分知情同意，并经我院伦理委员会审核批准（批号：YL2022-001），按照《胰岛移植临床技术操作规范（2019版）》［5］等要求进行各项操作。

2 治疗经过

2.1 胰岛混悬液制备 采用原位灌注腹部多器官整块切取法获取供体胰腺，胰腺实际质量为75.63 g。热缺血时间约5 min，冷缺血时间约180 min。置于4 ℃无菌UW 液中，运送至广西中医药大学附属瑞康医院GMP 胰岛细胞制备实验室；使用全自动胰腺灌注机进行供胰灌注膨胀；采用胶原酶消化法，将胰腺组织块加入Ricordi 消化罐中消化；胰岛纯化通过Ficoll 连续密度梯度离心法，将纯化后的胰岛重悬于150 ml 胰岛移植液［CMRL1066 培养基+人血白蛋白+肝素钠（70 U/kg 受体体重）］中；对胰岛计数、纯度和活性进行估算；对胰腺器官保存液以及胰岛混悬液进行病原学检查、内毒素检测和胰岛混悬液镜检，结果确认合格后用于临床移植。

2.2 经门静脉内胰岛细胞移植过程 予经皮肝穿刺入路门静脉穿刺，先采用非插管静脉全身麻醉诱导和术中镇静，再于右侧腋前线第9 肋上缘水平局部浸润麻醉，在数字减影血管造影技术（DSA）下使用18 G 的经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）穿刺针从局麻点进针朝着第12胸椎椎体上缘方向越过锁骨中线，一次性穿刺成功至肝脏。退针芯后连接注射器，一边缓慢退针一边注射对比剂碘克沙醇，见门静脉右前下支显影后停止退针，送入引导钢丝至门静脉主干，经扩张套管造影，可见门静脉右支充盈显影，然后经导管门静脉主干远心端造影，未见异常征象。测量门静脉主干压力约5 mmHg，开始输注胰岛混悬液。经门静脉缓慢、匀速推注制备好的胰岛混悬液150 ml，约每10 min 测量一次门静脉压力，最高测量值为9 mmHg。胰岛混悬液输注完毕后再次进行门静脉造影，显示门静脉主干及其分支充盈显影通畅，边缘规整、无充盈缺损，（见图1），测门静脉压力为8 mmHg。将肝实质的穿刺路径缓慢注入液体栓塞剂进行栓塞，同时缓慢撤出扩张管、鞘管，穿刺部位局部加压包扎，术毕。

2.3 围手术期治疗管理 患者围手术期期间，予生命体征监护、控制血糖、抗凝、抗炎、免疫调节、防治感染、降门静脉压等治疗管理，具体如下。

2.3.1 血糖管理 患者住院期间进行动态血糖监测（CGM），术后监测微量血糖（隔1～2 h 测1 次，恢复饮食后改为空腹、三餐前后及睡前各测1次，必要时凌晨3 时加测1 次）、血常规和凝血功能（间隔6 h），并予定期腹部超声检查。患者术前开始使用胰岛素泵控制血糖，术后第9 d 改用德谷胰岛素注射液皮下注射并口服达格列净（10 mg/d）至出院。

2.3.2 免疫调节与抗炎 移植术前、术后分别予注射用巴利昔单抗（20 mg）静脉注射1次进行免疫诱导，使用依那西普注射液（术前静脉注射50 mg，术后第3 d、7 d、10 d皮下注射25 mg）抑制炎症反应。为防止过敏反应，于上述药物使用前予静脉注射地塞米松注射液5 mg、肌肉注射盐酸异丙嗪注射液25 mg。免疫抑制剂沿用肾移植术后用药方案：他克莫司胶囊+麦考酚钠肠溶片+甲泼尼龙片口服，并口服百令胶囊。

2.3.3 抗凝 术后先使用肝素钠抗凝治疗2 d，并根据目标活化部分凝血激酶时间（APTT）调整用量，APTT 为50～60 s。然后改用皮下注射低分子肝素钠注射液（每次2 500 IU，每隔12 h一次），连用5 d，最后改用拜阿司匹林肠溶片（每次100 mg，每日1 次）长期口服。

2.3.4 抗感染及护肝治疗 术后予口服复方甘草酸苷片（每次100 mg，每日3次）预防肝损害；静脉注射奥曲肽注射液（每次20 mg，每日2次）以减轻门静脉压力和抑制外分泌；运用三联广谱抗生素，即注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠+注射用醋酸卡泊芬净+利奈唑胺片联用防治感染。

2.4 出院后随访 术后第12 d 将德谷胰岛素替换成门冬胰岛素（三餐前）和甘精胰岛素（睡前）皮下注射，达格列净用法用量不变。根据血糖变化调整胰岛素用量，嘱患者自行监测微量血糖（至少包括空腹血糖、三餐餐后2 h 血糖）。术后第24 d 复查血常规、尿常规、C 肽、HbA1c、凝血六项、肝肾功能、血脂、免疫抑制剂（他克莫司）血药浓度、肝脏、门静脉和移植肾超声检查。

3 结 果

3.1 胰岛细胞数量、纯度、活性及质检情况 在体视显微镜下，胰岛细胞计数约550 000 IEQ，纯度估算约90%，纯化后高纯度的胰岛细胞呈猩红色，见图2。胰岛活性：通过FDA/PI 染色估算活性胰岛占比，活性为92%。胰腺器官保存液、胰岛悬浮液镜检和细菌、真菌培养结果未见异常。

图2 纯化后高纯度的胰岛细胞呈猩红色（×4）

3.2 移植术后血糖、C肽水平及胰岛素用量变化

3.2.1 血糖水平 患者术后16 h 内微量血糖水平范围为8.7～10.4 mmol/L，在此期间未使用胰岛素，术后监测微量血糖变化情况，见图3。CGM 结果显示术后血糖变异系数（CV）为26.6%，平均血糖波动幅度（MAGE）为3.7 mmol/L，低于目标血糖范围内时间（TBR）为0，葡萄糖达标时间百分比（TIR）占57%，高于目标血糖范围内时间（TAR）即血糖＞10 mmol/L 占43%，其中血糖＞13.9 mmol/L 占9%。术后第24 d 复查空腹血糖为7.7 mmol/L（术前11.1 mmol/L），HbA1c 为7.74%（术前8.8%），均较术前显著降低。

图3 胰岛移植术后微量血糖变化

3.2.2 C 肽水平 患者术前至术后6 d 的空腹C 肽水平范围为2.38～3.53 ng/ml，呈上升趋势，术后第24 d复查结果为5.32 ng/ml，较术前和出院时明显升高，与此同时，空腹血糖、HbA1c水平均较前显著降低。

3.2.3 胰岛素用量 患者术前胰岛素每日总用量为86.4 U/d，术后第8 d 胰岛素每日用量降至43.1 U/d，较术前减少43.3 U/d。术后第22 d予胰岛素（38 U/d）+达格列净（10 mg/d）联合降糖，因患者监测微量血糖发现空腹血糖呈下降趋势，于术后第22 d 至术后第24 d 中餐前和睡前自行停用胰岛素5 次，此期间微量血糖水平范围为7.7～9.2 mmol/L，餐后2 h血糖为4.9～12.3 mmol/L，均较术前明显改善。

3.3 移植术后肝肾功能变化 术后连续监测患者肝肾功能指标，丙氨酸氨基转移酶（ALT）于术后第8 d开始升高，最高达100.6 U/L，约为正常值上限的2.5 倍；天冬氨酸氨基转移酶（AST）术后第9 d为66 U/L，是正常值上限的1.65 倍；ALT、AST 水平在术后短暂升高，后于术后第24 d 随访时复查，提示完全恢复正常，见图4。血肌酐水平于术后第2 d开始升高，术后第24 d为106.6 μmol/L，见图5。尿素氮为8.07 mmol/L，但多次查尿蛋白、潜血等指标结果均为阴性。术后他克莫司血药浓度为5.4～7.6 ng/ml。

图4 胰岛移植术后ALT和AST变化情况

图5 胰岛移植术后血肌酐变化情况

3.4 严重不良事件 观察受体无发热、腹痛、尿少。术后多次复查腹部彩超未见肝内出血、腹腔积液或门静脉血栓，移植肾血流无异常，血红蛋白保持正常，无感染以及移植肾排斥等并发症出现。出院后随访受体自觉无特殊不适。

4 讨 论

2000年，胰岛移植后不含皮质类固醇的埃德蒙顿免疫抑制剂方案的临床应用使得7 名1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者通过2～3 次胰岛移植成功脱离了胰岛素，极大地改善了生活质量［6］。加拿大阿尔伯塔大学医院进行了胰岛移植后长达20年的单中心队列研究，结果提示胰岛素脱离发生的中位时间为95 d，首次移植后移植物5 年存活率约75%［7］。虽然T2DM 以胰岛素抵抗和胰岛素生成及分泌缺陷为病理特征，但在疾病晚期与T1DM 一样也会出现β 细胞功能衰竭，通过胰岛移植，有希望从根源恢复胰岛β 细胞功能。胰岛移植最常见的指征是频繁和严重的低血糖事件［8］。目前最常选用的移植部位是经肝门静脉系统，将胰岛细胞通过门静脉输注，最终停留在肝血窦前毛细血管发挥作用。由于移植的胰岛在肝内形成血管化一般需要数周时间，才能发挥正常的胰岛素分泌功能，术后早期通常暂时使用外源性胰岛素控制血糖。

本例患者术后早期仍使用胰岛素，但胰岛素用量较术前减少超过一半。且术后空腹C 肽水平进行性升高，同步空腹血糖、HbA1c 较术前降低，提示部分胰岛细胞具有活性并逐渐恢复其生理功能。C肽水平能有效反映胰岛移植的存活率，但在判定β 细胞功能仍应结合同步空腹葡萄糖水平，仅凭C 肽指标进行评价的参考价值较有限［9］。患者术后早期CV、MAGE 提示胰岛移植术后空腹血糖水平整体平稳，TBR 提示术后无低血糖发作，术后TIR（57%）较术前TIR（42%）提高，提示术后每日血糖在3.9～10 mmol/L 维持时间较术前延长。通过以上监测指标，可见胰岛移植术后血糖较术前更加平稳，且无低血糖不良反应发生。

但是，患者在术后第3 d、第4 d 出现了血糖小幅度升高，分析原因可能如下：第一，患者自行在院外配膳，时有擅自加餐，饮食不定量且饮食结构不均衡。第二，术后因需要保护性隔离，患者活动量较术前明显减小。第三，糖皮质激素对血糖的负面影响。为了预防依那西普和巴利昔单抗的过敏反应，于用药前予静脉注射地塞米松（每次5 mg，共3次），而激素可加重胰岛素抵抗，且长效激素升高血糖的作用时间更长，故术前抗过敏尽量用中、短效激素，或选用其他药物代替地塞米松等激素类药物。在权衡激素对长期移植物功能的益处与副作用的利弊后，于术后第4 d 天起停用免疫抑制方案中的甲泼尼龙片（4 mg/d）。术后第7 d、10 d的依那西普用药前以双氯芬酸钠片口服代替地塞米松，同时监测肾功能变化。

本例患者术后恢复较快，患者术后第1 d 能坐起及床边活动，术后2 d 能下床正常活动。胰岛移植最常见的并发症是出血、门静脉高压和门静脉血栓，而本例并未出现，综合本例患者一般情况，术后采取了以下麻醉方式及介入方式进行胰岛移植操作。一方面，该病例没有选择患者清醒状态下的常规单纯局部麻醉方式，而是采用非插管静脉全身麻醉和术中镇静，患者在手术过程无痛苦，减轻了手术创伤应激，可避免在手术过程中患者因焦虑或躁动引起体位变化而增加的穿刺出血风险。另一方面，术者未采用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）入路或结合B超定位下穿刺门静脉，而是在DSA 条件下，采取经皮肝门静脉途径穿刺，且获得一次性穿刺成功。此路径操作具有相对简单、成功率高的优点，而并发症以胸腹腔出血最常见［10］。文献报道出血发生率约13%，危险因素包括肝素的高剂量、重复胰岛输注、门静脉压力升高等［11］。当肝穿刺通路封堵时术者应用液体栓塞剂能有效防止术后肝内出血的并发症。因此，介入穿刺部位的选择需结合患者凝血功能、颈部血管条件及术者穿刺技术熟练程度等方面来制定。

本例患者术后出现了短暂、轻度的肝酶和肾功能异常，在胰岛移植术后即予预防性保肝治疗，但ALT、AST 水平仍出现异常升高，予加强护肝处理，术后第24 d 复查肝功能恢复正常。Rafael 等［12］有类似报道，AST、ALT 水平在胰岛移植后第7 d 左右达到峰值，具有渐进性和自限性特点，4 周内自行恢复正常。而引起肝功能异常的确切机制尚不清楚，可能涉及多种因素，如即刻经血液介导的炎症反应（IBMIR），由凝血和补体激活、血小板黏附及中性粒细胞和巨噬细胞参与组成的炎症反应引起大量胰岛细胞破坏，最终影响了胰岛的活性和数量［13］，并可能引起肝细胞损伤。此外，依那西普也有潜在影响肝功能的风险。国内王树森教授团队研究发现受体肝酶水平与移植的胰岛组织量相关［14］，建议胰岛制备时提高纯度，通过缓慢输注胰岛细胞，避免出现门静脉压力变化幅度过大。

该病例术后早期血肌酐轻度异常原因不除外与对比剂影响、他克莫司浓度变化有关。一项北美多中心Ⅲ期临床研究显示肾移植术后胰岛移植能改善葡萄糖稳态，重要的是在最后一次胰岛移植后3 年内表现出稳定的肾小球滤过率［15］，移植肾功能长期随访保持平稳［16-17］。与此研究结果不同的是，Senor 等［18］认为胰岛移植术后存在肾功能损伤的风险，因此对受者应监测肾小球滤过率和蛋白尿，特别是对之前有肾脏损害或蛋白尿的个体应尤其注意。

本例胰岛移植术后早期血糖控制持续改善，未出现外科并发症。与常见的单纯胰岛移植治疗T1DM的病例不同，此例特点为IAK 治疗T2DM，为广西首例胰岛移植。和胰腺移植相比，经门静脉内的胰岛移植侵入性小，操作简便，不良事件少，能重复多次移植。如果是糖尿病肾病肾移植术后患者，长期胰岛素控制血糖不佳，数年后又将面临出现移植肾的糖尿病肾病甚至肾衰竭的风险，因而此类患者对胰岛移植的接受程度相对较高。然而胰岛移植也有其“短板”，例如供体不足、免疫抑制剂毒性、慢性排斥等瓶颈以及胰岛制备技术仍需要不断优化，随着肝以外其他移植部位的选择、干细胞和组织工程在胰岛移植中的应用、异种移植、胰岛保护和功能维护等领域深入研究［19］，相信一定能推动胰岛移植的快速发展，有望实现糖尿病的治愈。

综上所述，胰岛移植为糖尿病患者以微创手术方式，提供了一种相对安全而有效的治疗选择，虽然本例糖尿病肾移植术后胰岛移植已取得术后早期的临床成功，围手术期无严重并发症，但是远期能否获益有待个体化随访观察。

（致谢：衷心感谢天津市第一中心医院王树森教授团队、高海军主任对本例胰岛移植提供的技术指导！）