急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生出血转化的危险因素分析及预测模型构建

陈燕平

出血转化(hemorrhagic transformation,HT)主要为急性缺血性脑梗死病人经溶栓治疗后梗死部位血管重新获得血流灌注而引发的局部出血情况[1],也是该病人行静脉溶栓后的主要并发症之一[2],临床研究表示其发生率为8.5%～30.0%[3-5],且发生HT并发症病人的致残和死亡风险均会显著提高[6]。目前,临床对急性缺血性脑梗死后发生HT的重视程度较高,为有效避免HT所导致的不良预后,国内外均开展研究评估其发生的危险因素,但仅依靠单一因素进行预测与防治往往难以达到满意效果。本项研究针对性分析急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的危险因素,根据Logistic分析的危险因素构建预测模型,旨在为临床预防急性缺血性脑梗死静脉溶栓后HT的发生、确保病人良好预后提出参考建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年1月—2022年11月收治的187例急性缺血性脑梗死病人为研究对象,依据病人治疗后是否发生HT将其分为对照组(未发生HT)146例与观察组(发生HT)41例。纳入标准:符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中急性缺血性脑梗死的诊断标准;头颅CT或MRI检查确诊;行静脉溶栓治疗,采用重组组织型纤溶酶原激活剂,且发病至治疗时间不足4.5 h;签署知情同意书。排除标准:临床资料不完整;合并自身免疫疾病、血液系统疾病、器官功能障碍或重症感染等疾病。HT诊断标准:参照《中国脑出血诊治指南(2019)》[8]中脑出血诊断标准,对病人治疗后颅内出血情况进行记录,排除其他原因所致颅内出血,参照诊断标准评定是否发生HT。本项研究通过医院医学伦理委员会批准,且研究样本均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 整理临床资料

根据病人的病理资料整理研究评估的临床资料,包括病人的性别、年龄、血压、个人病史、不良生活习惯史、发病至静脉溶栓时间、入院至静脉溶栓时间、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、多中心卒中调查(Multicenter Stroke Survey,MSS)评分等。其中,个人病史包括糖尿病病史、高血压病史、高脂血症病史、冠心病病史、脑梗死病史、心房颤动病史等;不良生活习惯史包含饮酒史和吸烟史。NIHSS量表中包括意识、凝望、视线、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音阻碍、忽略等项目,量表总分为42分,分数越高表示神经缺损程度越重。MSS量表包含年龄、NIHSS评分、血小板计数(PLT)、血糖4个项目,其中,年龄>60岁、NIHSS评分>10分、PLT<150×109/mL、空腹血糖水平>8.325 mmol/L分别计1分,分值越高病人的出血风险越高。

1.2.2 整理实验室检验指标

两组病人均采集静脉血检测PLT、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、空腹静脉血糖(fasting plasma glucose,FPG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipid-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein,LDL-C)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的单因素分析

两组病人年龄、糖尿病病史、脑梗死病史、心房颤动病史、NIHSS评分、MSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。两组病人NLR、FPG、LDL-C水平比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 两组病人临床资料比较

表2 两组病人实验室检验指标比较

2.2 急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的危险因素Logistic回归分析

Logistic回归分析显示心房颤动病史、NIHSS评分、NLR、FPG为急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的危险因素,见表3。

表3 急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的危险因素Logistic回归分析

2.3 急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的预测模型

根据Logistic回归分析结果,使用Empowerstats与R软件构建预测模型,将相关危险因素赋值获得回归方程:Logit(P)=-4.056+1.258×有心房颤动病史+0.085×NIHSS评分+0.159×NLR+0.125×FPG。

3 讨论

3.1 急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的单因素分析

目前,静脉溶栓被作为是急性缺血性脑梗死病人的有效治疗手段[9],相关研究发现发病距离静脉溶栓时间越短,病人的治疗获益越多[10]。HT为该疾病病人行静脉溶栓治疗后的常见并发症[11],与病人不良预后具有密切相关性[12],并发症的发生也会延长病人的住院时间,大幅度增加其治疗负担[13],进而需要积极预防HT的发生,以保证病人获得良好预后[14]。本项研究选取187例急性缺血性脑梗死病人进行回顾性分析,根据病人在静脉溶栓治疗后是否发生HT分为两组,对两组病人的一般资料、实验室检验指标进行单因素分析。研究结果显示两组病人年龄、糖尿病病史、脑梗死病史、心房颤动病史、NIHSS评分、MSS评分、NLR、FPG及LDL-C水平比较差异有统计学意义(P<0.05),由此推出病人的年龄、糖尿病病史、脑梗死病史、心房颤动病史、NIHSS评分、MSS评分、NLR、FPG及LDL-C水平可能为影响溶栓后发生HT的危险因素。

3.2 急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的多因素分析

研究中Logistic回归分析显示心房颤动病史、NIHSS评分、NLR、FPG为急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的危险因素。国外一项研究指出伴心房颤动病史病人具有更高的HT发生率[15],与本研究结果相同,笔者认为伴心房颤动病史病人自身存在陈旧性血栓问题,导致静脉溶栓时间延长,在一定程度上会提高出血风险[16],且此类病人颅内出血风险较高,侧支循环不良,也具备更高的再灌注出血风险[17]。NIHSS评分一直是临床评估卒中严重程度的重要指标,既往研究也表明NIHSS评分是病人溶栓后发生HT的危险因素[18],随着NIHSS评分升高,其病人神经功能损伤越重,梗死面积更大,在溶栓后更易发生再灌注损伤[19]。NLR是反映中性粒细胞与淋巴细胞的重要炎性标志物,既往报道发现高NLR表达水平病人具有更高的HT发生率,需要密切监测其指标变化[20],与本研究结果相同。高血糖水平会促进缺血部位神经元与胶质细胞的氧化应激损伤程度[21],对血脑屏障通透性产生影响,促进再灌注损伤的发生,从而会加剧静脉溶栓后HT的发生风险[22]。

3.3 急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的预测模型

本研究构建的预测模型获得回归方程为Logit(P)=-4.056+1.258×有心房颤动病史+0.085×NIHSS评分+0.159×NLR+0.125×FPG,该模型适用于急性缺血性脑梗死病人,方便临床快速开展评估,可达到良好的预测作用,未来还会进行多中心大样本量临床试验,以评估其临床应用价值,为急性缺血性脑梗死病人的静脉溶栓治疗提供参考建议。

综上所述,心房颤动病史、NIHSS评分、NLR、FPG是急性缺血性脑梗死静脉溶栓后发生HT的危险因素,根据危险因素建立风险预测模型可促进HT的早期预测评估,从而为早期预防和干预形成可靠作用。