1例妊娠合并脾动脉瘤破裂伴慢性高血压合并子痫前期的护理

王丽娟,孙彩丽,吴雨蔷,何孟亭,邹 敏

脾动脉瘤是罕见病,尸检报告显示普通人群中发病率为0.01%～0.20%[1-4],因为孕期雌激素、孕激素水平的变化和门静脉充血引起的血管壁压力和脾动脉瘤壁脆性的增加,妊娠期女性的发病率及病情进展速度也明显增加[5]。脾动脉瘤的病因较为复杂,单纯脾动脉瘤无明显临床表现,少部分病人可表现为上腹不适感,随着瘤体的增大,部分病人可出现左肩背部放射性疼痛感,也可出现嗳气、呕吐等相关压迫症状[6]。脾动脉瘤一旦破裂,临床症状较为明显,一般表现为腹痛、恶心、呕吐、低血压、休克等,这些症状与产科急症较难鉴别,易耽误最佳抢救时机导致母儿死亡,孕妇的死亡率高达65%～75%,为其他病人的2～3倍,胎儿死亡率则超过90%[7-8]。慢性高血压合并子痫前期最基本的病理生理变化即为全身小动脉的痉挛,动脉僵硬度增高[9],容易造成母婴不良结局[10-12]。根据最新调查研究显示,目前中国人群中子痫前期发病比例为4.2%[13]。国内外目前对妊娠期合并脾动脉瘤的研究较少,相关研究多见于病例报道及研究综述[14-17],尚未见妊娠合并脾动脉瘤破裂伴慢性高血压合并子痫前期病人护理报道。我科于2022年5月收治1例妊娠合并脾动脉瘤破裂伴慢性高血压合并子痫前期的病人,经治疗与护理,病人症状好转出院,现将护理经验总结如下。

1 病例介绍

病人,女,25岁,第1次生育,平素月经欠规律,量稍多,无痛经,末次月经(LMP)日期2021年10月26日,预产期(EDC) 2022年8月2日,停经1月余,查尿β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)阳性,偶有早孕反应(恶心、呕吐)。孕期外院产检,产检多次尿蛋白(+～++)。2022年5月11日16:00进食饺子出现左上腹胀痛,后自觉进行性加重,轻微恶心1次,无呕吐等其他不适。5月12日外院急诊入院,查血淀粉酶72 U/L,尿淀粉酶254 U/L,B超示:肝肾间隙微量积液,肝脏、胆囊、脾脏未见敏感异常,双肾实质回声增强。5月12日21:31自觉左上腹部痛较前加重,查体:左上腹压痛明显,宫体质软,未及宫缩,胎心140/min,床旁超声示肝肾间隙见微量积液,胎儿B超未见异常,5月12日22:43查血常规显示血红蛋白88 g/L,全腹部CT口头报告考虑出血性坏死性胰腺炎可能,予以维生素K1、苏灵止血治疗。5月13日血常规示:血红蛋白72 g/L,考虑血红蛋白下降明显,联系血库输血,联系我院外科、产科会诊,5月13日10:38全腹部增强CT示:脾动脉多发血管瘤考虑,胰周、脾门区,左侧肾前及结肠旁沟少量积血,我院会诊后建议行脾动脉栓塞术。

2022年5月13日病人转入我院,完善相关检查后因“腹腔内出血,脾动脉瘤破裂”在数字减影-血管造影术(DSA)引导下行“脾动脉瘤栓塞术”,术后为进一步治疗转入外科危重监护室(SICU)治疗,地塞米松磷酸钠注射液肌肉注射促胎肺成熟。病人入室时意识清楚,双鼻导管吸氧,氧流量4 L/min,心率125/min,窦性心律,血压169/86 mmHg,呼吸20/min,血氧饱和度92%。术中失血100 mL,尿量1 400 mL,补液2 000 mL,红细胞悬液2 U,血浆400 mL,白蛋白20 g。2022年5月14日在全身麻醉下行剖宫产术,术后转SICU进一步治疗。入SICU后予加强生命体征监测,维持水电解质,酸碱平衡;头孢呋辛钠抗感染治疗;控制血压、血糖;地塞米松磷酸钠注射液促胎肺成熟;其他脏器功能支持;呼吸支持,保证充足氧合;循环支持,维持血流动力稳定。2022年5月15日剖宫产术后第2天病人情况好转,转至产后普通病房,次日拔除导尿管,嘱病人下床活动,排气、排便后改为半流质饮食,继续抗感染治疗,入院第10天病人好转出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 加强生命体征监测,注意病人不适主诉

病人入院时自诉左上腹疼痛明显,心率120～140/min,不吸氧状态下血氧饱和度维持在82%～90%,血压(150～160)/(80～95)mmHg,嘱其绝对卧床休息,告病重,禁食,心电监护24 h,立即给予3 L/ min氧气吸入,血氧饱和度能维持在96%～99%,立即开放两路静脉通路,遵医嘱用药维持水、电解质、酸碱平衡,维持血流动力学稳定,完善增强CT肺主动脉造影。因病人先天性智力低下,依从性不高,嘱其家属24 h在旁,有异常及时通知护士。入院立即行腹主动脉造影增强CT检查,示多发脾动脉瘤伴脾动脉瘤破裂,紧急在局部麻醉下行经导管脾动脉栓塞术。

2.1.2 有效控制血压

慢性高血压是脾动脉瘤形成的主要原因。如不能及时有效控制血压,血管壁压力和脾动脉瘤壁脆性的增加,血压的波动会引起多发的脾动脉瘤体破裂,导致病人死亡等严重后果[18]。病人入院血压为(150～160)/(80～95)mmHg,嘱病人绝对卧床休息,避免情绪激动,嘱其硝苯地平控释片30 mg口服,每天2次,盐酸拉贝洛尔片50 mg口服控制血压,每隔8 h 1次。在脾动脉栓塞术后连续动脉血压监测24 h,深部肌肉注射盐酸利多卡因注射液5 mg+硫酸镁注射液5 g,协同控制血压。针对病人用降压药可能的不良反应做好护理记录与交接。

2.2 术后护理

2.2.1 脾动脉栓塞术后护理

脾动脉瘤一旦确诊,原则上应立即手术治疗或采取其他干预性治疗措施 ,以防止动脉瘤破裂出血导致失血性休克甚至死亡。目前对于妊娠期脾动脉瘤破裂的治疗首选手术治疗。手术治疗包括开腹手术和介入栓塞手术[15,18]。手术方法的选择主要取决于病人的年龄、病情、身体状况、手术风险及医院的医疗水平。术中可根据瘤体的位置选择相应的手术方式。

本例病人在脾动脉瘤治疗过程中采用的介入栓塞手术,手术顺利,术后脾动脉瘤出血立即停止。术后安全返回SICU,主要护理措施:1)术后24 h内严密观察生命体征、意识、瞳孔、四肢活动度,连续动脉血压监测,应用肝素钠注射液2 500 U+乳酸钠林格500 mL连续冲洗动脉置管,同时应用硫酸鱼精蛋白注射液75 mg+0.9%氯化钠注射液半小时泵入对冲肝素,观察穿刺点出血情况,发现异常及时通知医生;穿刺部位沙袋压迫6～8 h,24 h后解除动脉加压止血装置。定时观察双侧足背动脉搏动以及末梢肢体皮肤颜色、皮肤温度,以防压迫过紧,影响血液循环。2)观察穿刺部位有无渗血、血肿,指导病人避免增加腹压的动作,如咳嗽、按压穿刺伤口,避免腹压增加引起伤口破裂出血。3)嘱病人穿刺部位制动8～12 h,卧床24 h。4)指导病人多饮水,以助于显影剂排泄。

2.2.2 剖宫产术后护理

脾动脉栓塞术后复查外科血气、血常规、弥漫性血管内凝血(DIC)全套、肝肾功能、降钙素原等各项检测,确认凝血功能正常,肌肉注射地塞米松磷酸钠注射液5 mg,每隔12 h 1次,以促胎肺成熟,维生素注射液10 mg肌肉注射预防出血,每天1次。脾动脉栓塞术后第1日在全身麻醉下行剖宫产术,娩出一活女婴,出生体重940 g,羊水清,胎盘无殊,脐带绕颈3周,新生儿1 min阿氏(Apgar)评分为5分,5 min Apgar评分为8分,新生儿予初步复苏后置转运暖箱,气管插管呼吸机给氧后转新生儿重症监护室(NICU)继续诊治。

剖宫产术后继续监测病人生命体征及意识的变化;正确按压宫底,加压沙袋,准确评估子宫收缩情况以及阴道出血量,观察切口敷料有无渗血、渗液,观察尿液的色、质、量,有异常情况及时汇报医生。各导管妥善固定,保持通畅,防止受压、扭曲及脱落。病人术后6 h予去枕平卧位禁食,遵医嘱静脉补充液体,维持水、电解质平衡并给予必要的营养素,帮助子宫收缩。6 h后予平卧位流质饮食。护士根据医嘱指导病人正确穿戴弹力袜,指导病人做好床上主动、被动运动,预防深静脉血栓。观察病人子宫收缩复旧情况,伤口有无渗血、渗液。根据病人排气、排便情况指导病人饮食从流食到半流食、半流食到普食的转变。

宝宝因早产转NICU,病人母婴分离,再加上智力低下对吸奶器的使用障碍,乳房得不到及时、有效的吸吮刺激,容易导致乳汁分泌推迟、减少。因此,要给病人做好母婴分离护理,包括指导病人和家属正确使用吸奶器,每天至少8次,每次20～30 min吸奶,夜间至少保证1次泵奶,促进泌乳启动。该病人于剖宫产后第3天发生生理性奶涨,腋温上升到38 ℃,遵医嘱给予静脉抗生素,同时做好冷敷,及时排出乳汁,产后第5天体温正常,乳汁排出通畅。

2.2.3 引流管的护理

病人术后共带入2根导管,分别为留置导尿管及盆腔引流管。术中6 h麻醉清醒后协助病人翻身活动,24 h后逐渐采用半坐卧位,减轻腹部伤口张力,促进引流管的有效引流和渗液的积聚吸收。护士每日观察引流液色、质、量,观察引流管放置处纱布有无渗血渗液,留置导尿期间予会阴擦洗,每天2次,操作时注意严格防护和无菌操作,防止交叉感染。术后第2天遵医嘱拔除导尿管。术后第3天盆腔引流量从200 mL降为5 mL,遵医嘱拔除盆腔引流管。

2.2.4 人文关怀及心理护理

病人为先天性智力低下病人,智商经评估只有2岁儿童智商,自理能力不足,且对住院就医有恐惧心理,住院期间其丈夫24 h陪护。告知病人病情危重期间需24 h卧床休息,24 h吸氧,心电监护认识和重视度不够,经常不遵医嘱随意取下电极片。护士做好交接班,反复多次宣教,并和病人父亲联系并沟通好,让病人父亲参与到病人的治疗过程中来,最终保证病人能够配合治疗和护理措施,最终康复出院。

3 小结

本例妊娠期脾动脉瘤破裂病人以左上腹痛起病,选用的是介入栓塞手术,手术顺利,有效阻止了脾动脉血管瘤进一步出血。对该类病人,术前有效维持血压、做好生命体征监测、静脉通路建立,术后做好血栓预防与出血控制、感染的预防护理以及早期康复护理至关重要。因现有护理经验及相关文献过少,尚需要更多的研究探讨妊娠期脾动脉瘤破裂有效的治疗及护理措施。