脉冲染料激光动态治疗面部美容缝合术后早期瘢痕临床疗效

刘振楠，李亚玲，张 婷，许晓晴，周粤闽

（河南大学淮河医院，河南 开封，475000）

面部是重要的外貌和功能部位，面部软组织损伤后会导致复杂性的、永久性的瘢痕，对患者心理造成负担[1]。在创伤后早期进行干预可有效预防瘢痕增生[2]。随着激光技术的发展，脉冲染料激光（Pulsed Dye Laser，PDL）被越来越多地应用到外伤早期瘢痕的治疗中[3]。PDL可使新生血管受热而封闭，造成瘢痕组织缺氧，抑制胶原沉积，进而抑制瘢痕增生[4]。近年来研究表明，瘢痕的预防应尽早开始[2，5]，因此有学者提出，美容缝合术后1-4周行激光治疗，此时创面已经愈合，处于瘢痕形成早期，脉冲染料激光治疗可减少瘢痕内异常增生的血管，抑制瘢痕形成[6]。近期也有学者认为，术后1周内行激光治疗效果更佳[7]。因此，激光的最佳开始治疗时间尚未明确，且早期行激光治疗的具体优势鲜有报道。此外，在治疗中，不恰当的治疗时机以及过激的照射可能激发炎症反应反而加重病情。因此，在临床工作中，需要进行个体化动态治疗。本研究拟通过对脉冲染料激光的不同切入时间在动态治疗面部美容缝合术后早期瘢痕中的应用疗效分析，探讨不同切入时间的脉冲染料激光动态治疗早期外伤瘢痕的有效性。

1 对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据河南大学淮河医院伦理委员会的相关规定，可以在不泄露患者身份的前提下分析、使用相关临床资料。

1.1 入选标准

纳入标准：（1）外伤后于我科进行整形缝合术的患者；（2）拆线后3月内行595nm PDL治疗患者；（3）临床资料数据完整的患者。排除标准：（1）接受过其他治疗患者；（2）瘢痕体质患者；（3）合并心脏病、糖尿病等原发性基础性疾病患者；（4）无法配合完成治疗的患者。

1.2 临床资料与分组

2021年1月—2023年1月期间，河南大学淮河医院整形修复外科收治符合入选标准的外伤患者103例。根据PDL介入时间不同，将患者分为4组，A组为拆线后1周内开始PDL治疗，共30例，男11例，女19例；B组为拆线后1-4周开始治疗，共26例，男12例，女14例；C组为拆线后1-2月开始治疗，共24例，男10例，女14例；D组为拆线后2-3月开始治疗，共23例，男11例，女12例。

1.3 治疗方法

治疗由同一名经验丰富的整形外科医生操作。使用75%酒精对局部进行消毒，为患者佩戴适合护目镜。每次治疗前采用温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale，VSS）评估瘢痕情况，若VSS中色泽或血管分布>2分，给予 PDL 治疗，治疗间隔为1月，直至色泽及血管分布<2分。PDL治疗中使用595 nm PDL治疗仪（美国，Candela Corporation，VBEAM PERFECTA），选择光斑直径7mm、脉冲宽度1.5-3.0ms、能量密度 7-15J/cm2，以出现轻度紫癜为治疗终点，治疗后即刻冷敷30分钟。

1.4 评估指标

1.4.1 瘢痕评分

首次治疗前及末次治疗后1月（以下简称治疗前与治疗后），由2名未参与治疗的医师使用同一台数码相机拍摄患者瘢痕照片，采用 VSS瘢痕量表评估瘢痕情况。VSS 包含厚度、柔软度、色泽、血管分布条目，总分为 0-15 分。结果记录总评分及量表中色泽和血管分布总分。总分越低越好[8]。

1.4.2 患者满意度评价

末次治疗后1月，通过门诊随访或远程网络随访患者，或通过患者本人或家属对治疗前和末次治疗后1月的照片进行对比，周围正常皮肤做参考，根据患者疗效满意度评价量表对瘢痕恢复情况满意度进行测评。分为非常满意(76%-100%)、满意(51% -75%)、基本满意(26%-50%)和不满意(0-25%)4个档次[9]。

1.4.3 PDL 治疗次数

VSS瘢痕量表中色泽及血管分布<2分为显效，记录瘢痕达到显效时所需的PDL治疗次数。

1.4.4 不良反应

PDL 治疗后可能出现水疱、紫癜、色素沉着、色素减退等不良反应，记录各组不良反应发生情况。同一个瘢痕多次发生同一种不良反应只计1次。不良反应发生率=不良反应发生次数÷瘢痕总数×100%。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计量资料数据中符合正态分布者用（±s）表示；不符合正态分布者用M（Q1，Q3）表示，组内比较采用Wilcoxon秩和检验，组间总体比较采用 Kruskal-Wallis检验，组间多重比较行Wilcoxon 秩和检验，并对 P 值行 Bonferroni 校正。计数资料数据用频数（百分数）表示，组间比较采用2检验或 Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料

患者一般临床资料详见表1。A组：男11例，女19例，B组：男12例，女14例，C组：男10例，女14例，D组：男11例，女12例，两组间性别无统计学差异（P＞0.05）；A、B、C、D两组患者平均年龄分别为（14.37±8.09）、（14.77±7.60）、（15.63±7.72）、（16.65±7.91），四组间年龄无统计学差异（P＞0.05）。四组间受伤部位无统计学差异（P＞0.05）。

表1 患者一般临床资料

2.2 VSS 瘢痕评分

末次治疗后1月，4组VSS评分组内比较均较治疗前显著降低（表2）（P<0.05）。A组治疗前、后VSS评分均低于B组，但无统计学差异（P>0.05），A、B 组较C、D 组治疗前瘢痕严重程度均较轻（P<0.05），C、D组瘢痕治疗后较A、B组瘢痕明显（P<0.05）。治疗后，VSS中血管分布和色泽总分A、B组低于C、D两组（P<0.05）（表2）。

表2 治疗前后VSS、VSS 中血管分布和色泽总分评分及PDL 治疗次数情况

2.3 PDL 治疗次数

A组的PDL治疗次数低于B组，差异无统计学意义（P>0.05）；A、B组的PDL治疗次数低于C、D组，差异具有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4 患者满意度评分

治疗后，A组非常满意率为76.67%、B组为73.08%，差异无统计学意义（P>0.05）。A、B组满意度优于C(58.33%)、D组(56.52%)（P<0.05）（表3）。

表3 4 组患者满意度比较

2.5 不良反应发生情况

所有患者治疗后即刻均出现肿胀及轻度紫癜反应，肿胀3天左右消退，紫癜可持续1-3周。B、C、D组各有1例接受 595 nm PDL治疗后出现水泡，A、C、D组各有1例患者出现色素沉着，4组总不良反应发生率分别为3.33%、3.85%、4.17%、8.70%，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.6 典型病例见图1-4

图1 患者女 4 岁，额部瘢痕 1A：激光治疗前，拆线后2 天瘢痕，温哥华瘢痕评分 5 分;1B：595 nm PDL 治疗 1次后 1 个月复诊，温哥华瘢痕评分 1 分

图2 患者女 17 岁，左面部瘢痕 2A：激光治疗前，拆线后3 周瘢痕，温哥华瘢痕评分 6 分;2B：595 nm PDL 治疗1 次后1 个月复诊，温哥华瘢痕评分2 分

图3 患者女 22 岁，右面部瘢痕 3A：激光治疗前，拆线后 6 周瘢痕，温哥华瘢痕评分 7 分;3B：595 nm PDL 治疗3 次后 1 个月复诊，温哥华瘢痕评分3 分；

3 讨论

瘢痕组织是人体创伤修复过程中的一种自然产物。凡损伤累及真皮深层均可能形成瘢痕。在早期瘢痕组织中，血管内皮细胞处于激活状态，多普勒超声检查瘢痕组织中的血管数量较正常皮肤组织中多，组织病理学观察常见胶原纤维的漩涡状沉积，以微血管为核心，这些微血管是瘢痕组织中成纤维细胞的重要来源，同时增加的微血管为瘢痕组织提供了良好的营养基础[10]。因此，瘢痕早期进行激光封闭血管治疗对抑制瘢痕增生具有重要意义。

1994年，Alster首次应用PDL治疗病理性瘢痕[11]，取得了良好效果，PDL已作为瘢痕治疗手段之一被写入国际瘢痕指南[12]。其治疗机制主要有以下几方面：（1）PDL可选择性地作用于血管中的血红蛋白，使其受热凝固，封闭血管[13]；（2）PDL可促使G0/G1期的细胞比例升高，抑制组织中Fb增殖，减少ECM沉积[14]；（3）PDL可降低 TGF-β1分泌量，增加TGF-β3分泌量，进而抑制胶原生成[15-16]。学者们也证明了脉冲染料激光在治疗创伤早期瘢痕中的有效性[7，17]。然而，对于早期瘢痕何时开始治疗尚未有统一定论[9，18]。有学者认为，在拆除缝线当天使用脉冲染料激光对术后早期瘢痕行干预治疗，取得理想临床效果[19]。但也有学者认为拆线后仍需等待肉眼可见的红色（靶基质）出现且质地较周边正常皮肤硬时，才能选择脉冲染料激光治疗，因此建议在拆线后3-4周进行，过早的脉冲染料激光治疗，因无靶基质，不符合选择性光热作用原理[20]。还有学者认为，治疗瘢痕最佳时间就是在创伤后2—3月的瘢痕不成熟阶段[21]。本研究结果显示，A、B组进行PDL干预治疗对血管分布及色泽较C、D组改善更为明显（P<0.05）；VSS总分显示A、B组低于C、D组（P<0.05）；此外，所需PDL治疗次数A、B组小于C、D组（P<0.05）。

本研究中的动态治疗模式根据患者实际病情，决定是否给予PDL治疗，避免了因不恰当时机的激光照射刺激而加重临床症状的发生。本研究中，PDL治疗后所有患者即刻均出现肿胀及轻度紫癜反应，B、C、D组各有1例治疗后出现水泡；A、C、D组各有1例患者出现色素沉着，分别给予相应处理后好转。

综上所述，面部外伤拆线后1月内进行PDL动态治疗，临床疗效、满意度高于拆线后1-3月内开始激光治疗，所需PDL治疗次数少于拆线后1-3月内开始激光治疗。然而本研究是基于现有样本量的回顾性研究，样本量较少，结果存在一定的局限性。未来，本研究团队拟加大样本量并且以更加客观的指标对疗效进行评价，以提高研究结果的准确性。