住院营养风险筛查对老年住院患者发生医院感染的预测价值

房惠敏，黄嘉英，张晓南，刘晓玲，曾志刚，徐丽姝

（南方医科大学附属广东省人民医院/广东省医学科学院/广东省老年医学研究所老年消化科，广东 广州 510080）

医院感染（nosocomial infections,NIs）是导致住院患者病情加重甚至死亡、住院时间延长、医疗费用负担增加的一个重要原因[1]。如何降低NIs 发生率一直是临床上亟待解决的问题。老年住院患者NIs 的发生率和病死率较中青年患者高，更需引起医务人员的高度重视[2]。有研究显示，存在营养不良的老年住院患者医院感染的发生率较高[3]。因此，早期识别老年住院患者的营养风险，评估其营养状态，及时给予营养干预，对降低老年住院患者NIs 发生率具有重要意义。目前临床应用较广泛、循证医学证据较多的是住院营养风险评估2002（NRS2002），它在2002 年被欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐为住院营养患者风险筛查的首选工具[4]，主要作用是评估住院期间患者因营养因素出现不良事件的风险。目前已有研究表明NRS2002对肿瘤患者、接受手术治疗患者的预后具有较好预测价值[5]，但使用NRS2002 预测NIs 发生的相关报道较少。因此，本研究拟从住院患者营养风险评估的角度对老年住院患者NIs 的发生进行预测，旨在预防和控制医院感染的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，连续纳入2020 年1 月至2020年12 月广东省某医院老年病学科室收住的504 例老年患者进行回顾性队列研究。纳入标准如下：（1）年龄≥60 岁；（2）住院时间≥48 h；（3）入院24 h 内可获取肝肾功能、血常规等基线实验室数据；（4）入院24 h 内完善入院NRS2002 评分。排除标准：（1）入院时存在急性感染者；（2）病情危重需入住急危重症病房者；（3）病历资料不完整者。共筛选出572名患者，排除56 名存在急性感染的患者以及12 名不能在入院24 h 内获取实验室结果的患者，最后共有504名患者纳入研究。研究得到医院伦理委员会批准（伦理编号：GDREC 2020103H）。

1.2 研究方法

1.2.1 NIs 的判断方法 根据中华人民共和国卫生部于2001 年11 月发布的《医院感染诊断标准（试行）》［6］，医院感染主要是指患者在入院后48 h 后发生的感染，包括患者在住院时间内获得的感染以及在住院期间获得而出院后发生的感染，患者在入院前处于潜伏期的感染则不属于医院感染。NIs 事件在医院院感系统（杏林）调取，并由老年专科医生在电子住院系统（HIS）中进行核查。

1.2.2 住院营养风险评估方法 采用NRS2002 评估量表由管床责任护士对患者进行住院营养风险评估。该量表具有较好的内容效度：包括了疾病的严重程度、营养状况受损以及年龄3个评分项目，前两个项目每部分分值为0～3 分。疾病严重程度评分：正常营养需求评分得分为0分；髋部骨折、慢性疾病（如肝硬化、慢阻肺）、长期血液透析、恶性肿瘤、糖尿病或因慢性疾病的并发症入院治疗，虚弱非卧床，蛋白质需要量略增加但可以通过口服来补充营养需求的患者评分得分为1分；血液恶性肿瘤、腹部大型手术、脑卒中、重症肺炎或大手术后、卧床、蛋白质需要量增加但仍可以通过人工营养满足营养需求的患者评分得分为2 分；颅脑损伤、骨髓移植、重症监护或接受机械通气支持、蛋白质需要量增加而且人工营养支持不足以弥补营养需求的患者评分得分为3 分。在营养状况受损方面，患者是正常营养状况则评分得分为0 分；如果近3 个月体重下降＞5%或前1 周内进食量减少25%～50%则评分得分为1分；如果近2个月体重下降＞5%或前1周内进食量减少50%～75%则评分得分为2 分；如果近1 个月体重下降＞5%或前1周内进食量减少75%～100%则评分得分为3分，这两部分合计为0～6 分，对年龄≥70 岁的老年患者总评分应再多加1 分。营养风险筛查总评分＝疾病严重程度评分+营养受损状况评分+年龄评分。总分≥3 确定为存在住院营养风险，需要干预，＜3分每周筛查［7］。

1.2.3 其他数据收集 在患者入院24 h 内从医院医疗信息系统中获得患者详细信息、实验室数据、量表评分等信息，包括年龄、性别、血常规、白蛋白、肝功酶、肌酐、心肌酶等指标。所有数据准确性由营养专科护士进行质控。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS26.0 软件对数据进行录入整理和分析。计数资料采用例数、百分比进行描述，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验；正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数、四分位数（IQR）进行表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。将单因素分析中P＜0.1 的因素纳入Logistics 回归分析中，采用Logistics 回归分析院内感染的独立危险因素。采用ROC 曲线分析评估NRS2002 用于预测NIs 的特异性和敏感性，并获得临界值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线特征

504 例老年住院患者（60～97 岁）的中位年龄为84 岁，其中男性313 例（62.10%），女性191 例（37.90%）。发生NIs 的老年患者共61 人，NIS 的发生率为12.10%，总例次为64 例，发生NIs 的老年患者病死率为9.83%，同期未发生NIs 的老年患者病死率为0.40%。感染部位以肺部感染为主，占感染人数的60.1%，其次为泌尿系统，占感染总人数的12.30%，第三为腹腔感染，占感染总人数的7.70%，感染具体部位及占比见图1。

2.2 NRS2002与院内感染事件的相关性

独立样本t检验发现发生院内感染患者的NRS2002量表得分显著高于没有发生NIs的患者（F=17.86，P＜0.001）。进一步按住院营养风险划分标准将入组患者分为存在住院营养风险组（NRS2002评分≥3）及无住院营养风险组（NRS2002 评分＜3），卡方检验显示有住院营养风险组NIs 发生率（36.80%）较无风险组（1.10%）显著升高（χ2=118.579，P＜0.01）。

2.3 NRS2002与老年住院患者临床特征的关系

表1 对比了NRS2002 评分＜3 和NRS2002 评分≥3两组的临床特征，两组患者的血小板、肌酸激酶、谷丙转氨酶、血清肌酐数值差异无统计学意义。与NRS2002＜3 组相比，NRS2002 ≥3 组中患者的住院天数、中性粒细胞计数、谷草转氨酶数值显著增加，淋巴细胞计数、红细胞计数、血红蛋白数值、血清白蛋白数值、肌酸激酶同工酶数值显著降低，该组患者发生低蛋白血症、贫血、发生医院感染以及死亡的比例较高。

表1 老年住院患者的临床特征分析Table 1 Clinical characteristics analysis of elderly hospitalized patients

2.4 NRS2002预测老年患者发生NIs作用的评价

单因素Logistics回归分析发现年龄、住院天数、NRS2002≥3、贫血、血清白蛋白水平＜30 g/L 与老年住院患者发生医院感染相关（P＜0.05）。将潜在危险因素（P＜0.1）纳入多因素Logistics 回归分析，结果显示住院天数、血清白蛋白水平＜30 g/L 和NRS2002 评分≥3 是发生NIs 的3 个独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 老年患者NIs影响因素的单因素和多因素logistics分析Table 2 Univariate and multivariate logistic analyses of the influencing factors of NIs in elderly patients

通过受试者工作特征曲线（ROC）确定NRS2002≥3 曲线下面积（AUC）为0.868，P＜0.01（图2A），高于血清白蛋白水平的0.817 以及住院天数的0.774（图2B、2C）。当NRS2002 评分为2.5 时特异性为0.870，敏感性为0.782，提示NRS2002作为老年住院患者发生医院感染的预测指标具有较好的特异性及敏感性。

图2 医院感染的ROC曲线Figure 2 ROC curves of nosocomial infection

3 讨论

在本研究中，老年住院患者NIs 的发生率为12.1%，感染部位以下呼吸道为主，其次为泌尿系统，NIs 发生率及感染部位与有关文献[8-10]的报道基本一致。本研究将NRS2002 应用于老年住院患者发生NIs 的预测中，结果显示NRS2002 作为NIs 发生的独立危险因素有良好的预测价值，并且具有良好的敏感性和特异性。

老年患者发生医院感染的危险因素包括原发疾病严重程度、年龄、住院时间长、营养不良、免疫功能低下等。营养状态与感染的发生息息相关，有研究发现，改善营养状况，有利于维护脏器、组织的免疫功能，促进脏器、组织的修复，有利于提高老年患者手术的耐受能力，减少院内感染等并发症的发生，缩短住院时间和节省医药费用[11]。血清白蛋白水平不仅反映机体营养状况，是营养不良的重要评价指标[12]，还有维持血浆胶体渗透压，参与转运和代谢，清除自由基，参与抗凝血等多种重要作用，对疾病的进程及转归有重要作用。另外，低白蛋白血症及蛋白代谢障碍会导致各种酶活性降低，导致机体免疫力下降。有研究显示，中、重度低蛋白血症的患者住院时长、真菌感染率、病死率升高[13]。纠正老年患者的低蛋白血症可保证重要器官灌注、保护脏器功能、降低医院感染发生率。

住院患者原发疾病的严重程度与院内感染有密切关系，老年患者往往处于疾病状态，疾病谱复杂，恢复慢，病程长，发生医院感染的几率明显升高。体重与感染、死亡的发生同样有着密切的关系，一项来自英国的大样本量队列研究显示，体重低下（BMI＜18.5 kg/m2）的男性比体重正常的男性预期寿命短4.3 年，而体重低下的女性比体重正常的女性预期寿命短4.5 年[14]。有研究发现低体重指数的高龄患者发生心脏手术后感染的风险明显增加[15]。

有研究[16]表明，65 岁以上的患者是医院感染的易感人群，随着年龄增长，老年患者多脏器功能较差，防御机能受损，如免疫细胞衰老、细胞介导的免疫力下降等，发生医院感染的概率增高，加之治疗疾病所需药物较多，进一步影响了脏器功能，如影响肝功能会导致白蛋白等物质合成受到抑制，影响营养状况。且老年患者大多存在如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基础疾病，常伴多脏器功能受损，患者因疾病处于应激、创伤或感染的状态，毛细血管通透性增加，白蛋白漏出增多、自身免疫抵抗力低下，易受病原菌侵扰，并发多种疾病应激状态下，机体分解代谢增加，影响机体代谢营养状况。

NRS2002 是目前临床常用的营养风险评估量表，综合了疾病严重程度、营养状态和年龄3个方面的因素。这些因素均与医院感染的发生相关，能通过前瞻性地动态判断患者营养状态变化，有效预测因营养状态改变所导致不良事件的风险。量表中除了体重指数、近期体重减少情况这些判断营养状态的指标，还包括调查患者摄食量的变化，对营养状态的评估进行重要补充。本研究通过单因素及多因素回归分析，证实了NRS2002 对老年住院患者NIs 的发生有很好的预测能力，而且ROC曲线证实NRS2002作为医院感染的预测指标，相较于血清白蛋白水平、住院天数等指标具有更好的敏感性及特异性。

NRS2002 能有效预测老年住院患者NIs 的发生，可作为筛查医院感染高危人群的重要手段。通过对住院老年患者进行营养筛查2002（NRS2002）及营养评估，尽早识别有营养风险的老年患者，及时给予个性化合理的营养干预及饮食宣教，从而降低HIs 的发生，缩短住院天数，改善生活质量，提高临床疗效，对改善临床结局具有深远意义。该评估量表信息易于获得，操作简单，临床上执行性强，患者接受度好[17]，需要注意的是，对患者进行NRS2002 量表评估时，评估者的经验可影响评估准确性，故在临床推广应用时，有必要对评估者进行规范培训，并对评估结果进行质量控制。

本研究选取研究对象时采用的是便利抽样法，在样本代表性上有一定局限性，后续将扩大样本量，改进抽样方法，提高研究结果说服力。另外，后续将按疾病分类作进一步的研究，探讨及对比在不同疾病类型中营养评估对院内感染发生的预测作用。