新疆南疆乡镇卫生院卫生应急能力调查研究

梁 雨,马国芳

(1.广西医科大学人文社会科学学院,广西 南宁 530021;2.新疆医科大学健康管理学院,新疆 乌鲁木齐 830017)

突发事件卫生应急体系能够在短期内配齐人员与物资并迅速采取措施,是减少、控制突发事件危害的关键[1]。我国为加强国家卫生应急体系建设,陆续出台了许多法规及政策[2-5]。能力建设是突发事件卫生应急体系建设的核心部分[6],基层卫生应急能力对国家卫生应急体系的构建至关重要。2021年全国卫生应急工作会议也多次强调,“十四五”时期国家要以强化基层卫生应急能力作为应急管理工作的重点[7]。新疆地处我国丝绸之路经济带核心区,边境贸易和人员往来较为频繁;生态承载力又相对脆弱,易发生自然灾害等事件;地广人稀也致使医疗卫生资源分配不均,优质医疗资源多集中在三级医院及北疆片区[8]。

本研究旨在调查了解新疆南疆乡镇卫生院卫生应急能力现状,分析其存在的问题及原因,提出相应的意见建议,以期为提高新疆南疆农村基层卫生应急能力水平提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究的调查对象为新疆南疆喀什地区与和田地区的29所乡镇卫生院。

1.2 调查内容

参考《新疆县级医院突发公共卫生事件应急能力评估体系的构建》[9]《突发公共卫生事件应急条例》《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019年版)》等资料,与参与自治区突发事件卫生应急救治工作的领导、专家及相关人员设计了新疆南疆乡镇卫生院卫生应急能力调查问卷。问卷主要内容包括:乡镇卫生院基本情况及人员配备、应急预案设置、应急医疗救治、应急保障四方面。对问卷各部分量表进行信度检验,Cronbach’sα均大于0.8,问卷量表可信度较高。

1.3 调查方法

本研究采用多阶段分层随机抽样。第一阶段,从南疆各地区中确定喀什地区与和田地区。第二阶段,按照经济发展水平从各地州选出发展水平好、中、差的县(市)(按GDP排序)各一个。第三阶段,根据县城所辖乡镇数,按50%比例抽取乡镇卫生院。最终确定两地区29所乡镇卫生院作为研究对象。

在调查前对调查员进行统一培训,采用横断面调查方法,由所调查的29所乡镇卫生院院长负责填写问卷。现场调查过程中,每完成1份问卷即对所填写问卷进行审核。

1.4 统计学方法

使用Epidata 3.0软件建立数据库,SPSS 26.0软件进行数据分析,计数资料采用构成比进行统计描述,χ2检验及Fisher精确检验进行统计分析;计量资料采用均数±标准差进行统计描述,t检验进行统计分析。检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况及人员配备情况

2.1.1 基本情况

共调查乡镇卫生院29所,其中喀什地区19所,和田地区10所。29所样本乡镇卫生院共管辖544个行政村,服务约76.89万人;样本乡镇卫生院建筑总面积平均为3565.78 m2,其中业务使用面积平均为3204.84 m2。

2.1.2 人员配备情况

29所乡镇卫生院人员配备情况详见表1。

表1 新疆南疆两地区乡镇卫生院人员构成情况

2.2 卫生应急预案设置情况

29所样本乡镇卫生院共有26所(89.66%)设置了突发事件卫生应急预案,还有3所(10.34%)未设置。在设置的卫生应急预案内容中,只有第7项突发事件应急处理专业队伍的建设和培训已全部设置,其余6项预案内容(①设置卫生应急处理指挥部并明确职责;②开展监测与预警;③明确应急处理技术和监测机构及其任务;④信息的收集分析与报告通报制度;⑤突发事件的分级和应急处理方案;⑥突发事件预防、现场控制、物资和技术的储备与调度制度)皆有2(7.69%)所或3(11.54%)所乡镇卫生院未设置。从两地区来看,在预案设置构成上,喀什地区样本乡镇卫生院对与突发事件卫生应急专业队伍建设相关的内容已全部设置,但其余预案内容有2(11.76%)所或3(17.65%)所乡镇卫生院没有设置;和田地区凡是设立了卫生应急预案的乡镇卫生院都设置了问卷中所涉及的7项内容。对两地区样本乡镇卫生院卫生应急预案设置进行Fisher精确检验,P值均大于0.05,表明两地区样本乡镇卫生院卫生应急预案设置差异无统计学意义。

2.3 应急医疗救治能力情况

问卷中卫生应急医疗救治能力采用李克特5级量表,共包括4个维度,16个条目,以5分值中的均值2.5分为依据,各个维度的理论总分=2.5×条目数量,若某个维度的实际总分高于此分,说明自我评价的应急医疗救治能力较高。

29所乡镇卫生院负责人根据实际情况对应急医疗救治能力自评的总得分为(45.34±12.90)分,高于理论总分40分,提示新疆南疆乡镇卫生院应急医疗救治能力基本符合期望。将卫生应急医疗救治能力4个维度均分按照从高到低进行排序,现场救援>医疗救治>评估与改进>手术室能力。值得关注的是,虽然现场救援和评估与改进两个维度得分排名靠前,但两维度中的紧急救援能力条目与经验总结、修订与完善评估方案条目自评得分较低,表明这两维度的能力发展存在不均衡现象。从地区来看,喀什、和田两地样本乡镇卫生院应急医疗救治能力自评总得分分别为(42.26±11.03)分、(51.20±14.68)分,和田地区要高于喀什地区;由两地区应急医疗救治能力自评得分的t检验得知,在四个不同维度中只有医疗救治维度P=0.02,另外3个维度P均大于0.05,提示两地区的应急医疗救治能力只在医疗救治维度上差异有统计学意义。再对具体条目进行t检验得知,现场救援设备条目P=0.017,医疗救治专家组人员配备条目P=0.043,救治方案条目P=0.004,这3个条目P值均小于0.05,提示两地区在这3个条目上差异有统计学意义;而其他条目P均大于0.05,认为两地区在其他条目上差异无统计学意义。见表2。

表2 新疆南疆两地乡镇卫生院应急医疗救治能力自评得分情况

综上,两地区医疗救治维度的差异主要来源于医疗救治专家组人员配备及救治方案,通过对两地区医疗救治自评得分进一步观察得知,均为和田地区高于喀什地区。另外,虽然两地样本乡镇卫生院在现场救援维度差异无统计学意义,但在该维度下的现场救援设备条目上差异有统计学意义,需要注意各维度内部条目能力的均衡发展。

2.4 卫生应急保障能力情况

从调查所抽取的29所乡镇卫生院的应急保障能力的两个维度来看,应急资金“满足”为65.72%,“不满足”为34.48%;应急物资管理“满足”为80.69%,“不满足”为19.31%;虽然两地区在应急资金与应急物资管理均存在不满足情况,但总体而言,各乡镇卫生院对于应急资金维度的需求程度较应急物资管理维度需求程度更高。从两地区应急保障条目来看,各乡镇卫生院在应急资金维度对于资金计划预算与资金管理及使用办法“不满足”的均有10所(34.48%),不满足程度相同;而对于应急物资管理维度来说,条目制定应急设备检查、维护与更新制度“不满足”的有7所(24.14%),不满足程度相对更高。从地区来看,对喀什、和田两地区卫生应急保障能力维度进行卡方检验得知,应急资金P>0.05,认为喀什、和田两地区在应急资金保障维度差异无统计学意义;而应急物资管理P<0.05,说明喀什、和田两地区的应急物资管理维度差异有统计学意义。而在对喀什、和田两地区的卫生应急保障能力各条目进行Fisher精确检验得知,P均大于0.05,故两地区卫生应急保障能力各条目之间差异均无统计学意义。见表3。

3 讨 论

3.1 人员结构欠合理,专业素质仍需提高

调查发现,新疆南疆专职预防保健人数占比较少,医护比出现倒置,从各乡镇卫生院执业医师与公共卫生医师职称构成比来看,二者初级职称人员占据绝对优势,缺乏高级专业素质人才。造成此现象的可能原因,一是新疆的地理环境因素[10],地广人稀使不同乡镇卫生院所服务的人口及服务半径不同,医务人员数量差异较大;二是乡镇卫生院人才队伍不稳定,学历普遍偏低,缺乏高素质、实用型人才[11],对于新事物新观念的更新较为落后,学习难度较大,职称晋升困难;三是南疆经济发展相对落后,难以提供优质发展平台,对医务工作者缺乏吸引力,导致高层次卫生专业人才数量少。

3.2 卫生应急预案设置不够完善

我国在2003年“非典”后出台了众多文件以加快我国卫生应急预案体系建设,经过十多年的发展逐渐形成了完善的卫生应急预案体系。然而,调查发现,新疆南疆农村基层地区在卫生应急预案建设上还存在不足,有10.34%的乡镇卫生院没有设置突发事件卫生应急预案,且即便设置了预案,预案内容也是参差不齐。出现这种情况的可能原因,一是缺乏相应的卫生监管[12],我国卫生监管机制还不够成熟,监督职责与内容不够明确全面,监督没有到位;二是危机预防意识不够强烈[13],突发事件具有不确定性、间断性,人们往往在亲身体会到其危害时才感受到预案的重要,但危机过后又容易放松警惕;三是缺乏对预案的实践与演练[14],许多地方的卫生应急预案是参照国家卫生应急预案内容设置,而中央层面的预案内容多为原则性的类型,通常表述宏观,缺乏对具体卫生应急情况的针对性,可操作性较低,而地方卫生应急预案若缺乏对所制定预案的实践演练则很难发现预案存在问题。

3.3 应急医疗救治能力有待提升

调查发现,样本乡镇卫生院在手术室能力维度的自评得分在所有维度中最低,且即便现场救援、医疗救治以及评估与改进3个维度方面自我评分较高,但现场救援维度中的紧急救援能力条目与评估改进维度中的经验总结、修订与完善评估方案条目自评得分也存在较低情况。主要原因可能归为以下因素,一是乡镇卫生院职能定位所限,主要职能是常见病多发病的预防控制、健康管理以及传染病预防检测等,大型医疗设备配备非常有限,故而难以开展手术治疗,也很少参与大型突发事件的紧急救援;二是乡镇卫生院人手紧张,事物繁杂,常一人身兼数职,没有时间与精力进行自我提升,自我学习意识较低。

3.4 卫生应急保障能力有限

调查发现,样本乡镇卫生院应急资金与物资管理方面需求都存在一定的不满足情况,且对于应急资金的需求程度较应急物资管理需求程度更高。造成此情况的原因是多方面的,一是南疆地区经济发展水平不高,应急资金与物资储备十分有限;二是南疆位于我国西北边陲,与印度、巴基斯坦等多个国家接壤[15],境外输入风险大,疾病预防控制所消耗资源快;三是财政投入有限,我国卫生资金筹集主要来自国家卫生财政拨款,但我国目前仍处于发展中国家,虽然用于卫生领域的财政投入在逐年增加,可卫生财政增加速度不及卫生资源消耗的增加速度。

3.5 卫生应急能力在内部构成及地区间均衡性不足

根据问卷调查得知,样本乡镇卫生院卫生应急能力维度内部条目实际建设存在不均衡情况,如专职预防保健人员数远小于医生护士及其他卫技人员数,中高级执业医师与专职公共卫生医师数远小于初级职称人员数,卫生应急预案中仅队伍建设一项内容全部设立,应急医疗救治中自评得分较高的维度其维度下的条目能力建设存在一定的不均衡,样本乡镇卫生院在卫生应急保障能力中对于应急资金维度的需求程度较应急物资管理维度需求程度更高,且卫生应急能力的不均衡还存在于地区之间。根据问卷调查得知,喀什、和田地区样本乡镇卫生院在基本概况与人员配备、应急医疗救治及卫生应急保障上存在不同程度差异。究其原因,一方面是受新疆南疆各地区的地理气候、经济基础、交通环境等因素共同影响,如喀什地区国境线漫长,与周边接壤国家较多,有多个国家一类口岸对外开放,是我国西部地区对外开放的重要门户,需要严防境外输入,突发事件卫生应急任务更为繁重[16];另一方面是地方政府精力有限,对卫生应急的重视程度存在差异,因为喀什与多国接壤的地理环境,使得喀什地区成为了我国西部对外贸易的重要战略地点,政府可能在对外经济贸易等方面投入了更多精力而使得卫生应急难以周全。

4 建 议

4.1 加大供给型政策向基层卫生机构倾斜力度

供给型政策工具多以政府为主导,具有在较短时间内迅速调动大量资源解决问题的能力。在南疆样本乡镇卫生院人员配备中,医护比例出现倒置的情况应该引起重视,应适当增加护士数量[17],注重全科医师的培养,优化医护比。另外,需要政府加大对南疆基层的卫生财政投入,普及国家通用语言的使用[18],为南疆基层提供优质的交流学习平台,建立实用高效的卫生信息平台,同时提高南疆基层卫生人员薪资待遇并从外地引入优秀卫生人才扎根于南疆基层。高学历、高职称基层卫生人才的引进、培养,需要将各级多次明确的“在农村基层工作的医务人员在职称晋升等方面给予适当鼓励和政策倾斜”的规定转变为可量化、好操作的工作举措,打通职业发展的向上通道,以合理的政策吸引人、留住人,逐步优化南疆地区乡镇卫生院卫技人员的学历、职称结构[19]。

4.2 完善卫生应急预案监管更新机制,加强卫生应急预案演练

加强事前管理,重点落实卫生应急预案。政府要通过提高预警技术和信息网络运用,通过事前评估,在危机发生之前,积极动员人们采取各种有效措施来降低安全隐患事件的发生概率。事后要及时总结经验教训,完善卫生应急预案设置。可采取以下策略:一是完善卫生监管法律法规,加强卫生监管力度,明确监管职责与范围,利用环境型政策工具营造良好卫生应急预案体系建设环境,避免出现卫生应急预案未设置或预案内容设置不全的情况;二是加强危机防控意识[20],定期对预案内容进行更新,举行相关会议讲座,坚持不懈的开展应急预案宣传教育;三是在建立卫生应急预案的同时建立预案演练制度[21],思考各种有可能发生的紧急情况,在实践中对预案进行检验并改进,加强预案的针对性与可操作性。

4.3 减轻基层卫生人员负担,加强学习交流

一是增加南疆乡镇卫生院人员配备,减少基层卫生人员工作负担,提高乡镇卫生院人员专业素质水平。二是建立与上级医院的联合机制,加强区域合作,给予南疆乡镇卫生院医务人员更多参与卫生应急的机会,互相交流学习促进共同提高。三是注重突发事件的事后管理阶段学习,及时总结经验。我国卫生应急政策受到“安全”价值选择的“边际收益递减”效应影响[22],侧重于突发事件的事前管理,卫生应急管理事后方面仍有待加强。需在事中处置结束后总结经验教训,有效整改和完善各部门常态工作中环节薄弱方面,确保应急响应快速组织、高效处置,强化对应急管理事后整改的监督力度,特别是重大突发事件后,对常态工作制度、体系完善的监督,确保完成一次应急处置,消灭一批类似风险[23]。

4.4 加大需求型政策拉动作用,建立卫生应急保障新格局

政府应利用需求型政策工具加大拉动作用,建立政府引导下社会协同参与的卫生应急保障新格局。协同理论为不同系统通过结构创新和功能创新解决单个组织系统无法解决的复杂问题提供了一种科学方法[24]。在突发事件中,多元主体间的协调、配合程度决定了卫生应急管理成效。社会组织可以利用自身优势集聚社会各种力量,组织服务志愿者,弥补政府角色的缺位。社会公众是应急事件的当事人或目击者,应第一时间向有关组织报告,为政府组织应急活动提供重要信息等。社会协同能够带来巨大的共同效应与全方位的积极影响,在解决突发事件如新型冠状肺炎引起的卫生应急物流问题中,被视为极为重要的一环。政府可以加大对南疆及周边地区应急产业的支持力度[25],重视应急相关企业产业的发展,放宽对应急产业的制度限制,给予一定的技术指导与资金支持,与具有资质能力的企业建立长期合作伙伴关系。但同时也需要注重产品与市场的监管,以防出现劣质产品与哄抬物价情况。

4.5 政策结构优化促能力均衡发展

建议南疆在加快经济发展的同时重视卫生应急能力的提升,加强卫生应急的全过程管理,注重卫生应急政策工具在各地区平稳向前推进。在事件发生后及时总结经验教训,不断对南疆原有卫生应急体系进行修改完善细化,落实整改措施,加强政策针对性与可执行力。要加强南疆与疆内疆外地区甚至国外的交流合作,吸收借鉴有关经验。建立有针对性的事后恢复预案和规划方案、评估指标体系,运用科学的方法全面评估调查。要发挥企业与社会组织作用,发挥政府与市场作用,加大对个人保险的覆盖面[26],建立多元主体参与的救助补偿机制。

致谢:衷心感谢马国芳教授及各位同门在本论文书写过程中提供的建议。