推拿结合中医定向透药治疗难愈性先天性肌性斜颈验案※

李秀娥,于 娟

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)

先天性肌性斜颈是小儿的常见病,发病率为0.4%～1.9%,可分为肿块型和非肿块型[1-2]。该病多表现为一侧胸锁乳突肌无力或挛缩,致使头部向患侧倾斜,颜面转向健侧,或伴有两侧颜面不对称,长时间可导致代偿性脊柱侧弯[3]。

于娟教授是孙重三小儿推拿流派传承工作室负责人,山东省名中医,于娟教授从医30余年,善用中医四诊结合现代诊疗技术诊断小儿斜颈,将局部解剖与传统推拿方法相结合,优化推拿治疗方案,配合中医定向透药疗法治疗该病临床效果显著,现将其治疗1例难愈性先天性肌性斜颈患儿临床体会介绍如下。

1 病案摘要

患者,男,1岁3个月,于2021年7月1日就诊。主诉:患儿头向右侧偏1年余。现病史:患儿顺产,出生时即歪头,家长未予重视,两个月大时颈部超声显示(2020年6月10日):左侧胸锁乳突肌厚约7.7 mm,边界清,内回声均质;右侧胸锁乳突肌厚约7.2 mm,边界清,内回声均质,提示左侧胸锁乳突肌较对侧增厚。后于某诊所进行推拿治疗,患儿家长描述医者在治疗时仅针对患侧进行操作,推拿范围局限。治疗半年后再行颈部超声检查(2020年12月5日),结果显示左侧胸锁乳突肌厚约7.1 mm,右侧胸锁乳突肌厚约7.1 mm,提示双侧胸锁乳突肌未见明显异常;但患儿头向右侧偏未见明显好转,两侧肩胛骨不等高,颜面不对称情况更加明显。为求进一步治疗,特来我科就诊。刻下症:右侧脸颊、眼睛较左侧小,右侧眉毛较左侧低,嘴角向左斜,颈纹不对称,被动向左右转头时活动受限,向右转头时活动受限较左侧明显,右侧肩胛骨高于左侧,胸锁乳突肌未触及包块,纳食可,二便调,舌淡红,苔薄黄,指纹淡紫。2021年7月1日于本院检查颈部超声示:双侧胸锁乳突肌对比扫查:右侧粗约6.2 mm,左侧粗约5.9 mm,纤维纹理清晰;双侧斜方肌对比扫查:颈椎旁右侧粗约3.1 mm,左侧粗约2.9 mm,纤维纹理清晰。西医诊断:先天性肌性斜颈。中医诊断:伤筋(气滞血瘀证)。治则:理气活血通络,理筋正骨。治疗方法如下。

(1)推拿治疗 患儿取坐位,暴露颈部,以滑石粉为介质,术者坐于患儿面前操作。①用推抹的手法从上至下放松双侧颈阔肌、胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌,时间1～2 min。②用拇指按揉患侧天牖、天窗、天容、人迎、扶突、乳突、颈夹脊等穴位,时间2～3 min。③用食指、中指、拇指相对用力捻揉患侧胸锁乳突肌1～2 min,重点捻揉胸锁乳突肌的起止点。④轻轻推揉后背双侧肩胛,按揉双侧第1～7胸椎夹脊穴、天宗等穴位。⑤用拇指向上推抹右侧眉毛1 min,向外推抹右侧脸颊约1 min。⑥一手按扶住其患侧肩膀,一手扶住其部向健侧做侧向伸展,对侧操作相同,反复操作3～5次;保持上述姿势不变,让患儿稍低头,医者扶住其头部向左下、右下方向拉伸,反复操作3～5 次。⑦最后家长双腿夹持患儿双下肢,医者双手托住患儿下颌部轻轻向上端提颈部3～5次。

(2)中医定向透药治疗 使用南京鼎世医疗器械有限公司的DS-MF2B中医定向透药治疗仪。将两块理疗电极片分别贴敷于患侧胸锁乳突肌和斜方肌处,模式选择按摩,处方选择18,输出强度控制在13～18之间,以患儿感觉舒适不哭闹为准,每次15 min。

上述方法隔日治疗1次,1个月为1个疗程。嘱家长在家时要坚持向上推揉右侧眉毛,向外推揉右侧脸颊,注意姿势矫正,每日可轻柔拉伸患侧颈部数次。

2021年9月2日:治疗2个疗程后,患儿头向右侧歪情况好转,颈部活动度较前改善,肩部持平,颜面部不对称未见明显改善。继续予以推拿配合中医定向透药治疗。推拿处方:向上推抹右侧眉毛约2 min,向外推抹右侧脸颊约2 min,其余治疗不变。

2021年11月4日:治疗4个疗程后,患儿头基本呈中立位,偶有头向右侧偏,颈部活动度恢复正常,左右脸颊大小基本相同,左右眼睛大小不对称。继续上述治疗。

2022年1月10日:治疗6个疗程后,患儿头呈中立位,颜面大小、左右眼睛大小及眉毛高度基本对称,颈部活动度明显好转,两侧肩胛骨等高,肩部持平。嘱家长在家坚持姿势矫正,两个月后复诊。

2022年3月23日:患儿头呈中立位,颈部活动度正常,两侧肩胛等高,肩部持平,颜面部基本对称。颈部超声:双侧胸锁乳突肌对比扫查,右侧粗约6.2 mm,左侧粗约6.3 mm,纤维纹理清晰;双侧斜方肌对比扫查,颈椎旁右侧粗约2.9 mm,左侧粗约2.9 mm,纤维纹理清晰。

2 讨论

2.1 先天性肌性斜颈的病因病机及治疗原则 现代医学认为先天性肌性斜颈主要是由于胸锁乳突肌发生纤维化改变,最终变为结缔组织,导致肌肉挛缩和变短,引起头颈部偏歪畸形[3]。该病的发生可能与妊娠期间长期左侧卧位、胎位不正、患儿出生时胸锁乳突肌内静脉急性梗阻及遗传等因素有关[4-5],但具体原因有待进一步探索。西医治疗该病的方法主要包括物理治疗(如牵伸、微电流、局部热敷等)、药物治疗(如注射A 型肉毒毒素、口服苯二氮类药物等)、手术治疗(包括下端切断术、起点切断并部分切除术、Z 形延长术等)[6-8]。中医认为本病与筋关系密切,《素问·五脏生成》记载:“诸筋者,皆属于节。”本病属于“筋伤”“筋挛”范畴,病机主要为经络不畅,气血瘀滞,结聚于颈项筋肉所致。小儿血气未充,筋骨未坚,在子宫内胎位不正或出生时产伤造成颈部经脉受阻,气血运行不畅,颈部筋脉、肌肉长时间得不到濡养,致使经筋挛缩或萎软,头偏向一侧。中医治疗该病的方法主要包括针刺、推拿、中药口服、局部药敷等。于娟教授认为局部按揉可活血化瘀、通经活络,扳法或拉伸可消坚散结、纠正畸形。

2.2 推拿处方特点 本案患儿两个月时左侧胸锁乳突肌粗,6个月后检查双侧胸锁乳突肌等粗,前来就诊时右侧胸锁乳突肌和颈椎旁斜方肌均较左侧粗,说明患儿病情一直在变化发展,患儿患侧颈部肌肉发育速度逐渐超过健侧,且呈短缩状态,结合患儿其他临床表现,在治疗上注重理气活血通络、理筋正骨。首先用推抹手法放松颈部肌肉,不仅可以让颈部肌肉得到由表及里、由上到下的放松,还可以起到安抚患儿的作用。《厘正按摩要术·揉法》曰:“揉以和之……可以和气血,可以活筋络。”人迎、扶突等穴位于胸锁乳突肌前后缘附近,乳突、颈夹脊是头项部众多肌肉的附着部位,按揉患侧腧穴可以疏通局部经络气血,使挛缩的肌肉得到舒展松弛。长时间的挛缩会造成肌肉的部分纤维化,弹性下降,甚至会压迫附近的血管神经,捻揉胸锁乳突肌可以改善肌肉纤维化的状态,恢复肌肉弹性,改善血液循环,为患侧肌肉神经输送充足的营养物质。推揉双侧肩胛部位可以调整患儿体态,达到理筋整复的作用,改善因斜颈代偿造成的双侧肩胛不等高。本病病位虽在颈部经筋肌肉,但影响范围不仅局限于颈部,对胸背部、颜面部也有不同程度的影响,因此治疗时要注重整体观念,做到因人因病制宜。本案患儿已经明显影响到颜面部,因此治疗时要注意矫正患儿颜面的不对称,向上推抹眉毛以改善双侧眉毛不等高及眼睛大小不等的问题,向外推抹脸颊以改善右脸脸颊较小的情况。侧向伸展和向上端提可帮助患儿颈部被动运动,提高挛缩组织的肌肉张力,提高肌肉运动功能,改善颈部活动度。该病病因复杂,临床症状多变,导师在治疗本病时一直强调要注重整体观念,对首诊的患儿要进行详细的问诊和体格检查,以全面掌握患儿情况;其次,强调辨证论治,依据患儿不同的身体情况进行调治。推拿通过机械力作用于患儿皮肤表层,使皮下深部组织受到作用力相互挤压,同时使局部组织发热、温度升高、毛细血管通透性增加,加快局部组织液的良性循环,促进新陈代谢及损伤软组织的修复,通过牵拉手法拉长肌纤维,改善挛缩状态,达到骨正筋柔、气血以流的效果[9]。

2.3 中医定向透药疗法在本病中的应用 中医定向透药治疗仪在临床上使用广泛,涉及内、外、妇、儿等多科疾病。先天性肌性斜颈属伤科疾病,治疗时选择处方13,利用中频电流产生的电场,可以推动带电粒子快速透入皮肤,直达病灶部位,改善血液循环,促进渗出物的吸收,消炎止痛[10]。该方法可直接快速作用于病灶,弥补了推拿通过手法间接作用于病灶的不足,两者配合使用可提高治疗效果,促进患儿早日痊愈。

2.4 颈部超声在本病诊断中的应用 研究证实,超声能对受累胸锁乳突肌的形态、结构、内部回声进行客观评估,但患儿年龄过小,配合度差,易造成误差,并且只对比双侧胸锁乳突肌,存在对比信息单一的缺点[11]。先天性肌性斜颈是累及多块肌肉的疾病,我院运用颈部超声对斜颈患儿进行左右、前后对比,让患儿的情况更加具体、全面地展示在医者面前,有利于后续的诊断和治疗。随着超声技术的发展,在二维超声的基础上诞生了弹性成像技术,该技术可以用彩色编码的形式显示胸锁乳突肌的硬度信息,计算病灶区与正常组织的比值,反映病灶的相对硬度[12]。另外,高频超声相对于二维超声分辨率更高,图像更清晰,并且可以实时成像,有利于更清晰地展示肌肉、神经等组织,对诊疗技术的提升具有很大帮助[13]。

2.5 本案患儿迁延难愈的原因分析 患儿自出生后即发现颈部两侧不对称,但未引起家长重视。出生两个月后行颈部超声检查发现左侧胸锁乳突肌较右侧厚,患儿头向右侧歪,右侧颜面较小,说明此时患儿右侧胸锁乳突肌呈挛缩状态,肌力小于左侧。后行半年治疗后,颈部超声显示患儿两侧胸锁乳突肌厚度相同,但此时患儿歪头、颜面不对称等情况没有明显好转,说明颈部超声只能作为判断先天性肌性斜颈临床治愈的指标之一,胸锁乳突肌厚度相同不代表该病治愈。先天性肌性斜颈病位主要在胸锁乳突肌,但胸锁乳突肌与斜方肌、斜角肌、颈阔肌等项背部肌肉联系密切,尤其是斜方肌,其与胸锁乳突肌配合起到维持颈部稳定的作用,因此在诊断和治疗上不能只针对患侧胸锁乳突肌,还要注意配合健侧、颈后等部位的治疗。该患儿前两次颈部超声检查只对比了胸锁乳突肌的厚度,未涉及颈部其他肌肉,对施术者的整体判断造成了一定的影响,加之操作时只针对患侧,诊断和操作存在不足,患儿亦未规律按时进行治疗,因此治疗半年未有明显好转。有研究发现,先天性肌性斜颈越早介入治疗越好,尤其是在3个月以内接受治疗的患儿疗效显著,且治疗时间短[3]。患儿来我科就诊时患病1年余,错过了最佳的治疗时期。

3 小结

推拿结合中医定向透药疗法治疗小儿先天性肌性斜颈,二者相辅相成,不仅可以免去患儿手术的痛苦,而且疗效显著,可为医者提供临床借鉴。然而,推拿手法参差不齐,治疗方案各有不同,给家长的选择带来了困扰。此外,有一部分人对斜颈疾病的危害认识不足,以致延误了病情,因此需要提高家长对斜颈的认知,开展斜颈科普知识讲座,通过网络等多种方式教授家长关于斜颈的防治措施。另外,医院要提高诊疗技术,及时引进先进设备,吸取同行的优秀经验,医者要提高医疗水平和自身修养,让更多的患儿得到及时有效的治疗。