吕小燕运用温中行气通腑法治疗难治性腹痛经验

尚 可,邢丽颖,杜慧娟,吕小燕

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西省中医院,山西 太原 030012)

腹痛是指上起膈肌、下至骨盆范围内的疼痛不适感,是临床常见的一种疾病。腹痛牵涉的范围较广,肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑均位于腹内;手足三阴、足少阳、冲、任、带等经脉,亦循行腹部。脏腑、经络因外感、内伤导致气机郁滞,气血运行受阻,或气血虚少,失其濡养,皆可发生腹痛。研究发现,慢性腹痛发病率约为2.29%,约1/4的成年人曾出现过腹痛症状,80%的慢性腹痛患者有就医经历[1]。难治性腹痛病因复杂,病程较长,且易反复发作,严重影响患者的身心健康。

吕小燕主任医师,硕士研究生导师,潜心临证数十载,对于难治性腹痛有丰富的临床经验和独到的个人见解。临床上,吕小燕主任医师化裁经方、时方,妙用加减,平衡人体气血阴阳,治愈了诸多痼疾。

1 病因病机

“腹痛”一词最早见于《山海经》,但只是作为一个临床症状,《黄帝内经》对腹痛的病因病机有较全面的认识。《素问·举痛论》云:“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。”“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”《素问·气交变大论》云:“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,民病腹痛。”指出寒邪、湿邪、热邪是导致腹痛发生的主要原因。《素问·举痛论》云:“寒气客于五脏,厥逆上泄,阴气竭,阳气未入,故卒然痛死不知人,气复反则生矣。”《素问·痹论》云:“脾痹者,四肢懈惰,发咳呕汁,上为大塞,肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄。”指出寒邪郁而化热或湿热壅滞均可导致肠腑传导不利,产生腹痛。《素问·痹论》云:“饮食自倍,肠胃乃伤。”指出饮食不节可产生腹痛。《证治汇补·腹痛》曰:“暴触怒气,则两胁先痛而后入腹。”指出情志失调引起肝脾不和而产生腹痛。《诸病源候论·腹病诸候》云:“久腹痛者,脏腑虚而有寒,客于腹内,连滞不歇,发作有时。”指出阳气虚弱,脾胃虚寒,使腹痛迁延不愈。

《金匮要略》对腹痛有较全面的论述,指出腹痛虚实辨证的具体方法和实者当下之法。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》云:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。”“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满、呕吐。”并指出脾胃虚寒、湿内停证及寒邪攻冲证分别用附子粳米汤及大建中汤治疗,开创了腹痛论治的先河。李东垣在《医学发明》中强调“痛则不通”的病理学说,并在治疗原则上提出“痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣”,对后世产生很大的影响。

吕小燕主任医师认为腹痛的发病与肝、脾关系密切。肝主疏泄,脾主运化,若患者情志不畅,则肝失疏泄,肝气郁结;或忧思伤脾,脾失健运,土壅木郁,均可致气机阻滞,不通则痛。腹痛的发生还与素体脾胃虚弱、脏腑亏虚有关;或劳倦内伤,气血生化不足;或中阳不足,经脉失于温煦,不荣则痛。再者,感受寒邪,气机阻滞,气血经脉受阻;饮食不节,损伤脾胃,腑气阻滞不通;跌仆损伤,血络受损;或腹部手术,可形成腹中瘀血,均可发生腹痛。段素社主任认为腹痛的发生多与七情有关,情志抑郁,郁怒伤肝,木郁不达,忧思伤脾,脾土郁滞,致土虚木乘为本病的病机[2]。刘华一认为腹痛的病理性质为本虚标实,脾、胃、肾虚弱为本,肝郁则气机升降失司,肠道传导失常,湿(浊)瘀为标[3]。陈新宇认为腹痛的病机不离“阳气亏虚”与“阳气不运”[4]。

总之,腹痛的病因多为感受外邪、饮食所伤、情志失调、素体虚弱、劳倦内伤等[5],而出现热郁、寒凝、食积、气滞、血瘀等病理因素,进而影响机体脏腑功能,导致脏腑功能失调,气机升降失常,血行不畅,最终脉络痹阻,发为腹痛[6]。本病的基本病机为脏腑气机不利,气血阻滞,不通则痛;或气血不足,经脉失养,脏腑失煦,不荣则痛。

2 辨治特色

在临床治疗中,吕小燕主任医师首先辨识寒热虚实,遵从“实则攻之,虚则补之,热者寒之,寒者热之,滞者通之”的原则,确立治疗方法。临床上多采用高良姜、花椒、吴茱萸等辛热类药物及柴胡、香附、枳实、木香、青皮等行气类药物,同时多采用焦山楂、焦神曲、炒鸡内金、焦槟榔等健胃消食类药物。

2.1 辨寒热虚实 腹痛发病涉及诸多脏腑与经脉,病机变化复杂,互为因果,互相转化,互相兼夹,且在临床中腹痛的证候往往不是单一出现的,而是多个证候兼夹出现,如气血不足夹杂气滞血瘀,或脾胃虚弱与肝胆湿热互见。病初多为实证,病久多为虚证或虚实夹杂证。如湿热困脾,或肝郁克脾,日久则脾胃虚弱,甚至脾阳不振,脾肾两虚;脾胃虚弱,脾失健运,则水湿不化,土壅木郁,气机阻滞,日久则气滞血瘀;或虚证复感诸邪,导致气滞、血瘀、痰浊、食积、湿热等阻滞于体内。寒痛缠绵发作,可以郁而化热,热痛日久不愈,可以转化为寒,成为寒热交错之证,这就要求在临证中首先要辨清寒热虚实[7]。

(1)辨虚实 脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻,不通则痛,多为实证;脏腑经脉失养,不荣而痛,多为虚证[8]。实证腹痛为气滞痛,多表现为时轻时止,痛无定处,攻冲走窜,伴情志不畅,胸胁不舒,善太息,嗳气腹胀,得嗳气或矢气则胀痛减轻;血瘀痛多表现为刺痛拒按,痛处固定不移,甚至可扪及包块,痛无休止,入夜尤甚,伴面色晦暗发青,舌质紫暗有瘀点或瘀斑;食积痛多表现为胃腹胀痛,嗳腐吞酸,嗳气频作,嗳气或矢气后腹痛稍舒,痛甚欲便,便后痛减,或可见便秘。虚证腹痛,痛势绵绵不绝,喜暖喜按,时缓时急。

(2)辨寒热 疼痛暴作,痛势拘急,遇冷痛剧,得热则减者,为寒痛。痛势急迫,痛处灼热,拒按,口渴,喜冷饮食,得凉痛减,或伴发热,或有便秘者,为热痛。

2.2 治病贵通 “治病贵通”理念引申于《金匮要略》“若五脏元真通畅,人即安和”[9]。“通”即流通、畅通之意,是指疏通人体之阴阳气血,使脏腑经络运行畅达,气通血和,达到“五脏元真通畅”之意[4]。《医学真传》云:“夫通则不痛,理也,但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也:下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也。虚者,助之使通,寒者,温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”

吕小燕主任医师认为“通”不仅为攻逐、涌吐之法,疏通脏腑经络气机,消除体内壅滞,畅行气血津液,皆为通法[10]。若肝郁气滞者,则用疏肝理气之法,用柴胡、香附、枳壳、木香、青皮、莪术等药。气滞血瘀者,宜“疏其血气,令其调达”,用桃仁、红花、川芎、厚朴、枳实等药物行气除满,化瘀活血。寒凝阻滞者,宜温通祛寒,用吴茱萸、桂枝、高良姜、附子温补冲任,通血活脉。食积者,宜消食导滞,用焦三仙、枳实、厚朴、槟榔、莱菔子等药。腑气不通、肠胃积滞者,宜清除中焦郁热、荡涤肠腑积滞,用大黄、芒硝、枳实、厚朴等药。饮邪停滞、阻塞脾胃者,用分消水饮之法,用己椒苈黄丸利小便、攻逐大便,前后分消,饮邪自去。

3 案例举隅

患者,女,40岁,2021年8月16日初诊。患者两年前夜间无明显诱因出现左下腹、左侧腹股沟区阵发性刺痛,伴左下肢困重不适,2019年12月29日就诊于山西省某医院急诊科,查血常规示:血红蛋白107 g/L,血白细胞计数、中性粒细胞百分比正常,D-二聚体未见明显异常,肌钙蛋白未见明显异常;尿常规基本正常。腹部腹腔彩超显示:胆囊切除术后;肝、胰、脾、双肾及门静脉未见明显异常;腹腔未见明显积液。妇科彩超显示:子宫实性结节;宫内节育器;盆腔积液。肠镜检查显示:回肠末端及结肠黏膜未见异常。建议患者调畅情志,未予输液或药物治疗,嘱患者离院。回家后患者休息2 d,腹痛自行缓解。2021年8月14日患者再次无明显诱因出现左下腹剧痛,自诉位于肘膝位时,腹痛略有缓解,就诊于当地县人民医院,行妇科彩超显示:子宫肌瘤;宫颈囊肿。当地医院急诊结合患者既往有便秘病史,予灌肠、输液等治疗后,效果不佳。后转诊于山西省某医院,行腹盆腔CT 显示:胆囊切除术后;宫腔节育器影;盆腔少量积液。予对症、止痛治疗后,效果一般;再次转诊入我院急诊,予灌肠治疗后,患者虽有排便,但腹痛缓解不明显。2021年8月16日下午就诊于我科门诊。刻下症:患者左下腹痛及左侧腹股沟区刺痛,阵发性加重;左下肢困重不适,口干、口苦,打嗝,腹胀,受凉后反酸、腹胀;乏力,纳食一般,睡眠尚可,小便调,大便干结如羊屎,4～5 d一行,排便费力。舌淡胖,苔白厚腻,脉沉弦略滑。既往有慢性便秘病史多年,色黄、质干,排出困难;有胆囊切除术史。西医诊断:肠易激综合征。西医治疗:凝结芽孢杆菌活菌片(青岛东海药业有限公司,国药准字S20050032),每日3次,每次6片,饭后半小时服用。中医诊断:腹痛,寒凝气滞证。治法:行气散寒,温中通腑,化湿健脾。处方:砂仁20 g(后下),姜半夏12 g,茯苓20 g,白芍30 g,甘草片6 g,火麻仁30 g,炒槟榔30 g,荔枝核30 g,薤白10 g,青皮15 g,细辛3 g,酒苁蓉30 g,芒硝10 g。7剂,水煎,每日1剂,分早晚两次空腹温服。

2021年8月23日二诊:患者神情愉悦,自诉服药2 d后排出大量宿便后腹痛症状缓解,继续服用5剂后,患者腹痛、腹胀、打嗝、左下肢困重等症状消失,稍有口干、口苦,乏力,纳可,眠可。舌淡红,苔薄白,左脉沉而有力,右脉稍弦。西医治疗同初诊。中医治以疏肝和胃之法,方以柴平汤加减,处方:柴胡10 g,黄芩片10 g,砂仁20 g(后下),姜半夏12 g,枳实30 g,高良姜12 g,桑白皮20 g,郁金20 g,焦山楂20 g,焦六神曲20 g,炒鸡内金15 g,炒槟榔20 g,海螵蛸30 g,黄连片3 g,甘草片6 g,淡竹叶20 g。服用7剂后,诸症得愈。后门诊随访1个月,患者未诉任何不适,纳可,眠可,二便调。

按语:患者因情志不畅后出现腹痛,详细询问病史,既往有便秘病史多年,时感心烦,结合腹部彩超、妇科彩超、腹盆腔CT、肠镜检查,排除胃肠器质性病变,中医诊断为腹痛;舌淡胖,苔白厚腻,脉沉弦略滑,辨证为寒凝气滞证。患者饮食不节,情志不畅,肝郁脾虚,气虚气滞致肠道传导缓慢失司,故见长期便秘,大便排出无力、困难,质干。气虚日久及阳,温煦失司,虚寒内生,寒主凝滞收引,加之长期便秘,腑气不通,寒凝气滞于腹部,故见腹痛,左下腹及左腹股沟区系降结肠、乙状结肠部存储成形粪便的位置,长期便秘加之寒凝气滞,故患者左下腹部及左腹股沟区阵发性疼痛;气滞湿阻于左下肢,故见左下肢困重不适。初诊时结合患者主症及舌脉,治以行气散寒、温中通腑为主,辅助化湿健脾。方中砂仁化湿醒脾,行气温中;半夏降逆止呕;茯苓健脾渗湿;白芍柔肝止痛;火麻仁、酒肉苁蓉、芒硝润肠通便;炒槟榔、青皮消食导滞,缓泄通便;荔枝核疏肝和胃,理气止痛;薤白行气导滞,消胀止痛;细辛通阳散结;甘草调和诸药。二诊时,患者腹痛、腹胀、打嗝、左下肢困重等症状消失,稍有口干、口苦,乏力。治以疏肝和胃,方以柴平汤加减。方中柴胡和解少阳,疏肝解郁;黄芩、黄连清热燥湿;砂仁化湿醒脾,行气温中;半夏降逆止呕;枳实破气行滞止痛;高良姜散寒止痛;桑白皮通调水道,利水消肿;郁金活血止痛,行气解郁;焦山楂、神曲、鸡内金、炒槟榔消食导滞,健脾和胃;海螵蛸制酸止痛;淡竹叶清心火以除烦;甘草调和诸药。

4 讨论

难治性腹痛的病因病机较复杂,常有虚实、寒热错杂之象,吕小燕主任医师化裁经方、时方,妙用加减,使人体脏腑精微得充,气机运行得畅,临床疗效甚佳。本例患者因“间断性腹痛2年余”多次就诊于各医院,经过血生化、尿常规、腹部彩超、妇科彩超、腹盆腔CT、肠镜等检查及西药灌肠等治疗,但腹痛原因仍未明确,疗效不佳。该患者平素贪凉,寒邪伤及脾阳,脾阳受损,可见腹痛、胃胀、反酸等症;情志不畅,致肠道传导缓慢,可见便秘,故治以行气散寒、温中通腑为主,兼以健脾化湿,大部分症状消失。二诊时,紧紧把握中医辨证论治的精髓,综合运用五脏、气血相关辨证理论,四诊合参,及时调整中药处方,治以疏肝和胃,方以柴平汤加减,诸症皆除。因此,在西医治疗难治性腹痛效果不佳时,建议采用中医药治疗或中西医结合治疗。