王靖运用健脾定抽方治疗儿童抽动障碍经验※

李亚群,王 靖,王爱珍,竺永昌

(江苏省泰州市中医院,江苏 泰州 225300)

抽动障碍(tic disorder,TD)是指突然、快速、反复的非节律性运动性或发声性抽动[1],是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病,与其共病注意缺陷多动障碍合并称为儿童多动症、抽动症。目前临床治疗该病常用的西药有硫必利、氟哌啶醇、可乐定、阿立哌唑等[2]。由于有嗜睡、头晕等不良反应,部分患儿无法耐受,且这类患儿的家长往往比较焦虑,对选用西药有所顾虑,而且抽动障碍易合并注意缺陷多动障碍、强迫症等共患病[2]。中医药在改善抽动症状,以及情志疗法治疗共病方面具有明显优势,成为目前的研究热点。

王靖是江苏省名中医,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省第3批名老中医药专家传承工作室建设项目专家,从事中医药临床工作40余年,传承其父王继安的临证经验,推崇李东垣的脾胃学说及钱仲阳“脾主困”的学术思想,擅长治疗儿童脾胃病,认为儿童抽动障碍亦属脾胃病,脾胃伤而痰湿聚,土虚则木旺,故出现各种抽动症状,现总结其经验如下。

1 脾胃衰乃儿童百病之源

古代医家擅长诊治疾病往往是时令病。李东垣所处年代战火纷飞,流民众多,饥饱失常,民众长期处于忧思、惊恐状态,脾胃病多为饥饿、忧思过度所致,其在《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”,《脾胃论·脾胃虚实传变论》提出“五脏皆得胃气,乃能通利”。后世儿科医家在《脾胃论》基础上对儿童脾胃病多有论述,《育婴家秘》云:“幼科方中脾病多,只因乳食致沉疴,失饥失饱皆成疾,寒热交侵气不和。”江育仁教授首次提出“脾健不在补而贵在运”的思想,认为单纯补脾易碍胃,且有助热之弊端,可运用“运脾法”治疗,运脾比补脾更切合小儿脾胃病的病机[3]。

王靖主任医师发现,现代儿童脾胃病的病因与古代相比有较大的变化,古代儿童多因饥饿导致疳证等疾病,而随着现代生活条件的改善,除了一些不合理减肥者,极少出现饥饿致病的情况。近两年来,儿童长期居家,家长盲目给儿童增加高营养食物甚至是保健品,或过度食用一些肥甘油腻食物,导致脾胃受损,从而化生百病;二是现代儿童情志致病者增多,如家长陪伴儿童学习时行为、言语失当,导致儿童肝气郁结,肝属木,旺于春,小儿犹如春天草木之芽,其气方盛,故肝常有余,横逆犯胃,影响脾胃升降功能,出现功能性消化不良、抽动障碍、注意力缺陷多动障碍等疾病[4]。全国名中医白长川结合现代社会饮食、生活习惯及脾胃疾病的症状表现特点,总结儿童本就具有脾常不足的生理病理特点,加之环境因素、喂养方式的改变,“滞”导致的脾胃疾病较成人更为突出[5]。郭婷等[6]认为情志失调与抽动障碍病情密切相关,一方面与小儿稚阴稚阳之体、精神怯弱、自我调节差有关,另一方面与家庭教育有关,治疗上运用调神法,以疏利少阳、调肝清心为主,配合息风止抽药物。

2 肝主疏泄,肝旺乘脾,亦损伤脾胃

肝主疏泄,对调控全身气机有重要的作用,肝主疏泄功能正常,则全身气机调畅,气血调和,脏腑精气充沛,情志活动自然适度[7]。部分医家认为小儿年幼无知,思想单纯,无七情六欲,《中医儿科学》教材中关于儿童致病因素的论述亦提出小儿外感、饮食所伤者多,情志致病者少[8]。近年来,多动症、抽动症、抑郁证、强迫症、孤独症等儿童精神神经系统疾病的发病率明显上升,进一步证实儿童情志致病者不在少数,家庭环境、教育失当,父母、老师对孩子使用语言暴力,儿童所欲不遂,或缺乏关爱,父母控制欲过强,导致气郁于肝,加之小儿心肝常有余,易郁而化火,发为多种疾病[9]。

王靖主任医师认为儿童抽动障碍的内因主要责之于饮食不节、情志失调,外因责之于外感风邪,小儿脾常不足,易受饮食所伤,脾失健运,痰湿内生,日久易化火,引动肝风(内风)[10]。风为百病之长,外风易引动内风,内、外风共同致病,致抽动症状变化多端、时轻时重,病情易反复。“怪病多由痰作祟”,痰蒙清窍,出现秽语、注意力不集中、急躁易怒等症状;痰气胶结于咽喉,咽喉不利,可致清嗓样咳嗽、喉中吭吭有声等症状;痰浊阻滞中焦,可见腹部抽动症状[11]。陈四文主任医师提出“掉、眩”诸症是肝病生风所致,将抽动障碍分为外感风热证、阴虚风动证和脾虚肝旺证,分别治以辛凉解表、平息肝风、养阴息风、健脾平肝之法,疗效满意[12]。

3 土虚木旺、脾虚痰聚、肝风内动是泰州地区儿童抽动障碍的主要病机

王靖主任医师认为泰州地区地属南方,南方多湿,脾喜燥而恶湿,湿邪易困阻脾土,致脾气不振,中阳不运,气机升降不利,加之小儿脾常不足,易受致病因素侵袭而使脾胃受损,脾胃一伤,运化失常,痰湿内生,木克土,脾胃虚则肝气偏亢,引动肝风。风痰上扰头面清窍,可见眨眼、挤眼、搐鼻、张口等面部怪异表情样抽动;风痰阻滞于颈部经络,气机郁滞,气病及血,血行不畅,筋失所养,疲劳不易消除,颈部肌肉调节动态平衡能力下降,容易导致颈椎的慢性损伤,出现摇头、点头、耸肩等颈性抽动[13];风痰阻滞于四肢经络,可见四肢抽动;风痰上攻咽喉,咽喉不利,可出现喉中吭吭有声、清嗓样咳嗽等发声性抽动症状。韩新民教授亦提出“风动痰扰”是儿童抽动障碍的病机关键,创制的熄风涤痰汤治疗儿童抽动障碍临床疗效与西药硫必利相当,但在伴随症状改善方面较硫必利效果更好,且无不良反应[14]。沙寰等[15]总结儿童抽动障碍应从肝脾论治,多有虚实夹杂的特点。肝脾输运协调,统藏有节,两者紧密联系,共同调节气血运行。脾为后天之本,脾运失健,为本虚,痰浊内生,为标实;或脾生积热,浊液成痰,流注于肝经,标实为患,又因见肝之病,知肝传脾,日久则成本虚。

4 健脾、化痰、息风定抽为基本治法

王素梅教授认为儿童抽动障碍的主要病机为风痰上扰,流窜经络,外风与内风应同样受到重视,有形和无形之痰需兼顾,主张从肝脾论治,采用扶土抑木法治疗儿童抽动障碍,强调健脾与运脾相结合,脾胃气阴兼顾,润燥相兼,注重脾胃气机的调理[16]。王靖主任医师认为儿童抽动障碍发病以脾虚为本、风痰为标,治疗以健脾、化痰、息风定抽为治法,故王靖主任医师自拟健脾定抽方治疗儿童抽动障碍。方中苍术燥湿健脾,燥性较大,走而不守;白术健脾益气,燥湿利水,守而不走,与茯苓配伍健脾化湿。天竺黄味甘、性寒,入心、肝经,长于清热豁痰、凉心定惊,多用于小儿心窍闭阻所致的惊痫、抽搐等证[17]。石菖蒲开窍豁痰,醒神益智,化湿开胃。天麻、钩藤平肝息风止痉。白芍柔肝息风。菊花清肝平肝,又可明目,配伍青葙子清肝降火。葛根升阳、通经活络,主治点头、摇头、耸肩等颈源性抽动。蝉蜕为虫类药,既可搜风通络,又可利咽,配伍桔梗、甘草主治发声性抽动。全方既有辨证用药,又有辨抽动部位用药,共奏健脾化痰、安神息风定抽的功效。

随症加减:眼部抽动如眨眼、挤眼、皱眉等明显者,加用谷精草、木贼草、沙苑子、密蒙花等清肝明目;鼻部抽动如吸鼻、搐鼻明显者,加用白芷、辛夷、苍耳子等宣通鼻窍;上肢抽动明显者,加用羌活、桑枝、海风藤、青风藤、鸡血藤等祛风胜湿通络;下肢抽动明显者,加用独活、桑寄生等祛风湿通络;发声性抽动明显者,加用木蝴蝶、威灵仙、玄参、西青果等利咽喉、止喉部发声。当患儿抽动症状较重或疗效不佳时,去蝉蜕,改用蜈蚣、全蝎、天龙等搜风通络力量更强的虫类药。为了提高疗效,王靖主任医师在内治的同时联用外治法,如针刺联合经颅微电流刺激疗法。针刺取穴以四神针为主穴,配穴主要根据抽动部位循经取穴,面部抽动取合谷,喉中发声取列缺、咽四穴,眼部抽动取印堂、太阳、丝竹空、鱼腰等,鼻部抽动取鼻通、迎香等,嘴部抽动取地仓透颊车,摇头、点头、耸肩取大椎、肩井等,上肢抽动取外关、曲池等,腹部抽动取天枢、中脘等,下肢抽动取足三里、丰隆、太冲等[18]。针刺可通过刺激相应穴位达到调节气血、疏通经络、改善脏腑阴阳等作用。

5 病案举例

患儿,男,10 岁,2020 年5 月17 日初诊。患儿眨眼、搐鼻、摇头反复1年余,初为挤眼皱眉,后症状变化,目前主要症状为眨眼频繁,不自主摇头明显,偶有搐鼻,伴有清嗓样咳嗽,但频率不高,急躁易怒,食纳不香,困倦多寐,舌质淡、苔白,脉沉滑。西医诊断:多发性抽动症。中医诊断:慢惊风,脾虚痰聚证。治法:健脾化痰,息风定抽。处方:麸炒白术、葛根、白芍各15 g,茯苓、天竺黄、石菖蒲、菊花、钩藤、天麻、青葙子、白芷各10 g,苍术8 g,桔梗6 g,甘草5 g,蜈蚣3 g。以上药物均为颗粒剂,14剂,每日1剂,分两次服用。

2020年5月31日二诊:患儿摇头症状明显减轻,眨眼次数仍较频繁,搐鼻症状消失,清嗓样咳嗽频率极低,纳食增加,舌质淡、苔白,脉沉滑。一诊方去蜈蚣、白芷,加全蝎3 g,谷精草10 g。颗粒剂,14 剂,每日1剂,分两次服用。

2020年6月14日三诊:患儿偶有眨眼、摇头,无明显搐鼻、清嗓样咳嗽,脾气好转,纳食明显增加,舌质淡、苔薄,脉沉。二诊方去全蝎、桔梗、天竺黄,加蝉蜕6 g,太子参10 g。颗粒剂,14剂,每日1剂,分两次服用。

2020年6月30日四诊:患儿症状基本控制,舌质淡、苔薄,脉沉细。予中成药小儿智力糖浆口服6周以巩固疗效,半年后微信随访无复发。

按语:本例患儿初诊眨眼、摇头症状频率和强度均较高,动作夸张,急躁易怒,纳不香,困倦多寐,舌质淡、苔白,脉沉滑,提示风痰极盛,急则治其标,故在健脾定抽颗粒方基础上去蝉蜕,改用搜风通络之力更强的蜈蚣;有鼻部症状,故加用白芷宣通鼻窍。二诊时患儿颈部抽动减轻,眼部抽动明显,标实稍减,但肝风仍盛于上,故加用谷精草加强明目之功,蜈蚣有小毒,不可用药过久,故改用全蝎,鼻部症状消失,故去白芷。三诊时患儿诸症明显减轻,舌苔由白转薄,提示痰湿渐化,脾虚明显,缓则治其本,故去天竺黄,全蝎改为蝉蜕,并加用太子参加强健脾之功。四诊时痰湿已祛,舌质淡、苔薄,脉沉细,本虚以肝肾阴虚为主,予小儿智力糖浆调补以巩固疗效。该药主要由龟甲、龙骨、远志、石菖蒲、雄鸡组成,方中龙骨、龟甲镇惊安神、滋阴潜阳息风,远志安神益智、交通心肾、祛痰开窍,石菖蒲开窍豁痰、醒神益智,雄鸡安五脏、疗狂邪。诸药合用,共奏滋阴潜阳、息风化痰、安神开窍之效。有研究显示,小儿智力糖浆治疗儿童抽动障碍的疗效与西药硫必利疗效相当,且不良反应少[19]。

6 小结

王靖主任医师临证时强调诊病三辨,即辨病、辨证、辨症。在治疗儿童抽动障碍脾虚痰聚证时辨证选用健脾、化痰、平肝息风药,又根据抽动症状、抽动部位不同选用引经药,如眼部抽动选用青葙子、密蒙花、谷精草、木贼草等,鼻部抽动选用白芷、辛夷、苍耳子等,颈源性抽动重用葛根、蔓荆子,发声性抽动喜用桔梗配伍甘草。由于儿童服药依从性差,家长对煎煮中药汤剂有畏难情绪,更改剂型为中药配方颗粒,提高了儿童及家长的依从性。