童安荣从升降理论论治慢性肾衰竭经验※

温雪雁,童安荣

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.宁夏中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750021)

慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是多种复杂因素引起的肾损害和其损害进行性恶化的结果,是多种慢性肾脏病的后期阶段。根据临床症状,慢性肾脏病属于中医“关格”“癃闭”“肾风”“溺毒”等范畴[1]。国家中医药管理局在2010年颁布的文件中将CRF的中医病名定为“慢性肾衰”[2]。近年来,随着人们生活水平的不断提高,本病的发病率也在逐年上升,成为严重危害人们生命健康的公共卫生难题之一。

童安荣主任医师是第2届全国名中医,师承我国著名肾病专家时振声教授,从事临床工作30多年,治疗CRF有着丰富的临床经验。现将童安荣主任医师基于升降理论论治CRF的经验介绍如下。

1 对慢性肾衰竭的病机认识

我国古代并没有慢性肾衰竭这一病名,所以当代医家在治疗本病时,根据相关症状的相似性参考古代医家对此病的治疗方法。郑东平认为本病有“虚”“实”“毒”“瘀”四大病机,而病机的关键是脾肾衰败、湿浊潴留[3]。南征教授认为“毒损肾络”是本病的病机关键[4]。刘宝厚教授认为血与水同源,血瘀与水毒湿浊既是本病在加重过程中的病理产物,又是导致病情恶化的致病因素[5]。因此,在治疗过程中必须重视邪实的处理。

2 基于升降理论谈慢性肾衰竭的病因病机

童安荣主任医师结合中医升降理论对CRF 的病机进行论述。升降学说是中医学重要的理论,既可以代表物质的运动,也可以用于阐释人体的生理状态,对于药物选择及治法治则的确立都有重要作用[6]。升降理论最早见于《素问·六微旨大论》:“升已而降,降者谓天;降已而升,升者谓地……故高下相召,升降相因,而变作矣。”[7]这是对自然界现象的一种概括,其后将其拓展到人们对于生命的一种认识,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有”。人与天地都是一个整体,而升降运动则是整体的枢纽。童安荣主任医师认为CRF 往往是因病证迁延日久,或失治误治,或反复感受外邪,导致脾肾功能严重受损,在脾肾亏虚的基础上致升降失常,清阳不升,浊音不能出下窍,以致水钠潴留,代谢产物在体内蓄积,随着疾病的发展,影响气机的升降。本病病位在脾、肾,但随着病情的发展常波及心、肝、三焦等,而多脏气血阴阳俱虚,多脏功能失常[8]。CRF的病机为本虚标实,本虚主要是指脾肾两虚,而标实则是浊毒、水湿、瘀血等,病机关键是在脾肾两虚的基础上导致气机升降失常[9]。浊阴不能出下窍、走五脏、归六腑,清阳不能出上窍、发腠理、实四肢,都是由于气机升降失常引起的。脾虚则导致中焦枢纽脾胃的升降失调,中医认为脾胃为升降之枢,与升降功能相关。肾为先天之本,元阴、元阳藏于肾中,所以肾本身就是阴阳运动的枢纽。肾阳主气化,故以升为宜;肾阴是一身精血之根本,以内守为要,二者一升一降,全身脏腑的升降功能才能正常。肾虚则导致心火不降,肾水不升,故心肾升降功能失常,又五脏之间的功能相辅相成,故导致肝肺升降功能失常。在CRF的治疗中,童安荣主任医师注重调理脾升胃降,若患者有咳嗽、咽痛、脾气暴躁等症状,则在益气补肾健脾的基础上兼顾肝肾肺,在一些合并心血管疾病患者的治疗中注重交通心肾。

3 基于升清降浊立法处方

CRF是一种慢性病,童安荣主任医师认为慢性病用药贵在平和。CRF是多种慢性肾脏病的后期阶段,疾病日久,病机虚实夹杂,非单纯一脏之疾,病情多累及他脏。因此,童安荣主任医师认为在CRF的治疗中要处理好脏腑之间补虚升清、泄浊降浊的平衡[10],重视调节气机。

3.1 调理气机,以脾胃为关键 脾胃居于中焦,具有斡旋气机升降的作用,脾主升清,散布精微物质以濡养全身。胃主通降,将身体糟粕下传至小肠、膀胱泌别清浊后排出体外。二者相互协作,提供生命所需的营养物质,以维持正常的生命活动。因此,在遣方用药时,童安荣主任医师注重固护脾胃,调节脾胃气机。在固护脾胃时,要防止郁折肝气,用药时宜平和不宜偏颇,故在处方时常用党参、白术、黄芪等药食同源之品,此类中药性偏平,既可以健脾,又能益气,使中焦枢纽作用更好地发挥,以期改善临床症状,促进药物吸收以延缓病情。

3.2 调理气机,以肝肺为外廓 肝主疏泄的中心环节是调畅气机。肝气疏通,畅达全身气机,使脏腑经络之气运行通畅无阻,升降出入运动协调平衡,从而维持全身脏腑、经络、形体、官窍等功能活动有序进行。肺主气,肺气宣降运动失调,则会影响人体呼吸、津液代谢,出现卫外不固的病证。肝、肺既有本脏自身的气机调节,又有肝升肺降的相互作用,所以在临床中既要把握脏腑本身的特性,还要照顾脏腑之间的协同作用。肝升肺降最早可追溯到《素问·刺禁论》“肝生于左,肺藏于右”,在肝、肺的调节中,童安荣主任医师更加注重调节肝气,在小柴胡汤基础上加川芎、枳壳、芍药等药以理气疏肝;若患者有咳嗽、咽痛等症状时,则加紫苏子、浙贝母、桔梗、荆芥等药物以降肺气,制约因肺降不足而导致的肝升太过,通过用药以期达到二者升降平衡。

3.3 调理气机,以心肾为重点 心主血脉,肾主藏精,心肾相交,水火才能既济。心肾相交不仅是两脏功能的正常,而且也是全身气机的动力。对于慢性肾脏病后期未行透析的患者,童安荣主任医师会在方药中加黄连、黄芩、阿胶、鸡子黄等以滋阴泻火、交通心肾。对于CRF危重症患者,童安荣主任医师注重交通心肾,尽早干预,防治并发症,积极纠正危险因素。

4 基于升降理论遣方用药

4.1 升降散 升降散具有升清降浊、散风清热之效,童安荣主任医师将此方用于慢性肾脏病肌酐升高的患者,对于稳定甚至是降低患者的肌酐水平有一定的疗效。升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄4味药组成。《伤寒瘟疫条辨》曰:“盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”升降散中僵蚕、蝉蜕可升阳中之清阳,姜黄、大黄可降阴中之浊阴,一升一降,宣通三焦,调和气血,共奏宣透解郁、泄热降火之效。童安荣主任医师认为本病是由于脏腑升降出入失常,导致水钠潴留、代谢产物在体内蓄积,清阳不升,浊阴不能出下窍,从而导致水湿浊毒瘀诸邪在体内加重。在用药方面,僵蚕、蝉蜕、姜黄三药用量相同;对于大黄的运用,主要取决于患者大便的情况,二便调,则浊毒能出下窍;若胃肠燥热郁滞不甚而大便秘结不显著者,常以酒大黄易生大黄,用黄酒拌炒,大黄可缓解其苦寒之性,减轻泻下之力,提升升散活血之功;若郁热不甚,无大便秘结兼有湿滞者,常以炒栀子易生大黄,具有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒之功。

4.2 参芪地黄汤 参芪地黄汤出自清·沈金鳌的《杂病源流犀烛》,是用于治疗肠痈溃后气血虚损的补益方剂。本病病程较长,患者多有脾肾亏虚,多数患者是在参芪地黄汤的基础上加减用药。参芪地黄汤是六味地黄汤去泽泻,加党参、黄芪组成,具有健脾益肾、益气养阴的功效。六味地黄汤滋补肾精,加入党参、黄芪增强益气之效,气阴双补,健脾益肾。熟地黄为治疗肝肾阴虚之要药,可“大补五脏真阴”;酒萸肉功善补益肝肾,益精助阳,为平补阴阳之要药;山药补脾气、益脾阴,此三药相配伍,能滋养肝脾肾三脏之阴;党参、黄芪、茯苓可健脾益气利水。若患者水肿严重,童安荣主任医师还会重用茯苓至30 g,加入冬瓜皮、泽兰、葶苈子以利水消肿,在利水消肿过程中还要考虑患者血液黏稠度升高导致血栓的风险,所以方中加入牡丹皮、丹参、当归、红花等药物以活血化瘀。

4.3 小柴胡汤 小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》,现代研究发现,小柴胡汤具有解热、抗炎、抗病毒的作用,对于肝、胰腺、肺、胃肠功能具有调节作用[11]。柴胡用量不同则功效各异,少量柴胡具有升阳举陷的作用,中量柴胡具有疏肝解郁的作用,大量柴胡具有疏散退热的作用。童安荣主任医师在慢性肾衰竭的治疗中注重脏腑的升降作用,小柴胡汤本身的配伍特点为透散清热以和解,升清降浊兼扶正,童安荣主任医师在临床中柴胡用量常为6 g。对于心情不畅、口苦、咽干的患者,童安荣主任医师加小柴胡汤和枢机、解郁结。少阳主枢,肝主疏泄,少阳枢机不利,肝失疏泄,气化功能受阻,则导致代谢失常,人体升降出入的正常有赖于少阳主枢的功能,所以调节少阳枢机可以调畅气机、三焦,提高临床疗效。

4.4 黄连阿胶汤 慢性肾脏病、心脏疾病在发展过程中常互相影响,医学上称为心肾综合征,有学者认为“血不利则为水”是心肾综合征的病机关键[12],也有学者认为本病以“心肾失交,水火不济为本”,以湿、毒、痰、瘀为标[13]。《慎斋遗书》曰:“心肾相交,全凭升降。而心气之降,由于肾气之升;肾气之升,又因心气之降。”心肾水火的升降是相交的重要方式[14]。童安荣主任医师认为心肾是升降之根本,在慢性肾脏病危重症患者的治疗中强调交通心肾,以降低慢性肾脏病患者心血管事件的发生率和死亡率。在交通心肾时,童安荣主任医师较少用黄连、肉桂交通心肾,因黄连苦寒,易败坏脾胃,肉桂性大热。对于肾阳虚衰、肌酐高患者,童安荣主任医师用药平和,其发现用鹿角霜、肉桂等药力较强的温补肾阳之药,会升高肌酐水平,而菟丝子、益智仁等药性较平和的药物,既能达到疗效,又可防止温补太过出现肌酐升高的问题。童安荣主任医师在黄连阿胶汤中会加大黄芩的用量,对于黄连等苦寒药的运用十分谨慎。

5 小结

升清降浊是童安荣主任医师治疗CRF 的指导原则。升降散的药味药性鲜明,导师在临床中多用于慢性肾脏病肌酐升高患者。参芪地黄汤药性偏平,用于补益中焦,中焦是气机升降的枢纽,在调理中焦时用药应温和,禁用大寒大热之药败伤脾胃。小柴胡汤、黄连阿胶汤的加减重在调节肝肺、心肾气机。另外,对于药物的用量,童安荣主任医师治疗慢性病用药贵在平和,对于一些药性相对平和的药味,在加减用量上变化不大,多在12～15 g,但对于一些药性较猛的药味,童安荣主任医师会予以相应佐制的药味中和药性,达到减毒增效的效果。童安荣主任医师临床用药灵活多变,临证时因人、因病用药不同,在治疗CRF 时临床疗效较好。