膀胱顶部憩室型成人脐尿管瘘伴感染一例

缪荣明，赵胜利，任紫昆

脐尿管瘘(urachal fistula，UF)为脐部发育异常的先天性疾病。通常因脐尿管全程性闭锁障碍形成，临床以两种方式表现，一种表现是脐尿管全程均未闭合形成的脐尿管瘘，临床称为开放性脐尿管瘘，尿液可经脐孔流出腹壁外；另一种临床表现只在一端闭锁，分别表现为脐窦或膀胱顶部憩室。脐尿管瘘是儿童的一种先天性疾患，通常临床较少见，成人脐尿管瘘非常少见，以男性居多。现将1例膀胱顶部憩室型成人脐尿管瘘伴感染的典型病例报告如下。

1 病例资料

患者，男，60岁，2023年2月13日初诊。主诉：间歇性脐部疼痛伴脓性渗液2年就诊。曾因脐下反复出现包块伴白色臭味分泌物流出，在外院多次就诊，诊断为脐部感染，行抗炎、局部放置引流管引流等对症治疗，治疗后好转，但反复发作。患者发病以来无发热畏寒，无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，亦无尿频尿急尿痛等症状。2年前因结石性胆囊炎在当地医院行腹腔镜手术治疗，有脐部手术器械穿刺史。体格检查：腹部平软，脐下可见约3.0 cm横行手术瘢痕，中央可见直径0.3～0.5 cm窦道，硬韧条索状组织的下方可触及直径约2.5 cm肿块，挤压肿块可见窦道口有白色液体流出。超声检查提示：脐部可见无回声条索状结构，此组织延续至腹腔，未见血流信号。CT提示：脐下可见炎性反应所致的条索状密度增高影，下腹壁正中条索状低密度影。影像学检查能够判断脐尿管与周边组织的关系，也能够观察到病变组织内部结构和回声的变化，有学者推荐，检查方法包括超声、CT、逆行造影等[1-2]。

手术方式：硬膜外麻醉成功后，患者取平卧位，首先脐部用0.5%碘伏消毒2次，再进行手术区域的常规消毒，铺无菌手术巾、手术单。留置导尿管并适当充盈膀胱。以F3输尿管导管由窦道向下探查，同时注入亚甲蓝，见蓝色尿液进入尿袋，确诊为膀胱顶部憩室型脐尿管瘘。保留脐部，于脐下沿脐尿管瘘口周围正常组织0.2 cm行弧形切开，触及脐尿管硬韧如绳，沿着硬韧组织周围分离，直到腹白线，于腹膜外用手指钝性分离，近膀胱处推开一定范围的腹膜，剥离瘘管直至膀胱顶部，切断瘘管并双荷包修补膀胱，干纱布置于切口内，无蓝色尿液漏出，证实无尿漏后放置引流管，分别按照以下顺序：0.25%碘伏200 mL、3%过氧化氢20 mL、生理盐水100 mL冲洗脐孔，关闭切口。后留置导尿管3 d。术后病理报告：内衬复层柱状上皮的管腔样结构，符合脐尿管瘘，见图1。术后随访内容：术后两周检查切口是否完全愈合，是否排尿正常，术后1～3个月检查脐部是否渗液或异味，每隔3个月做1次彩超检查切开下方腹壁有无液性或实性病变。至8月14日，术后随访6个月，无复发、渗液和癌变。

图1 脐尿管全段切除术后病理检查

2 讨论

脐尿管异常较为罕见，在新生儿中约1/30万，多见于男性，脐尿管的基底部位于膀胱前壁顶部，头端延伸至脐部，长2.0～9.0 cm，直径0.6～1.0 cm，中央有闭锁的动脉。脐尿管畸形按照脐尿管开放部位，脐尿管憩室型占3%～5%、脐尿管窦道型占15%、脐尿管囊肿型占30%、脐尿管型占50%。脐尿管是由胚胎期尿囊管退化而成，胚胎发育第4～7周时，背侧的原始直肠和腹侧的尿生殖窦是通过尿直肠隔分隔的。顶部扩张至脐部与脐管相连通是在膀胱形成初期。若出生后脐尿管不闭合，即形成先天性异常。常规分为4种类型：中间开放而两端闭合，形成脐尿管囊肿；膀胱端闭合而脐端侧开放，形成脐窦，临床表现以黏液样分泌物；脐端侧闭合而膀胱端开放，形成膀胱顶部憩室，多因外部因素损伤导致脐部开放，临床表现为突发性脐部漏尿；脐尿管两端开放，膀胱尿液通过脐尿管与腹壁外相通，临床表现为持续性脐部漏尿。

随着胚胎的发育膀胱逐渐下降，导致胚胎早期膀胱顶部与脐相连部位发生分离，膀胱顶与脐之间最终形成一条管道，称为脐尿管，脐尿管逐渐退化后形成纤维索，称为脐正中韧带。形成脐尿管瘘的原因是全程存在闭锁障碍。憩室型脐尿管瘘主要临床表现为脐部漏尿，排尿时随着腹内压增高，漏出量增多，大部分存在管道细且弯曲呈非喷射状。有时难以发现，临床表现为脐部皮炎或脐周脓肿。传统的切口贯穿整个下腹部，导致腹部的外观和完整性受到影响，多数未婚患者不易接受。亚甲蓝定位的小切口，手术创伤小，术中解剖出膀胱顶部及脐尿管，围绕瘘管周围的正常组织进行切开，加之采用皮内缝合，切口一期愈合，脐部无明显疤痕。

感染是脐尿管残余的并发症，受感染的脐尿管残余培养，最常见的细菌是金黄色葡萄球菌[3]。有学者报告[4]，病程＜6个月的患者轻微症状性脐尿管异常建议行非手术治疗。有学者认为[3]，一旦脐尿管瘘伴感染，应先给予局部引流或应用广谱抗生素，待局部炎症、水肿消退后，间隔2～4周后再手术治疗，虽然治疗时间延长，给患者带来一些不便，增加患者治疗费用和痛苦，但炎症消退后，组织间隙清、易于辨认失活组织，术中出血少。也有学者认为，发现后早期以手术为佳[5]。Siow等[6-7]首次描述腹腔镜脐尿管残端切除术。Araki等[8-9]提出的手术治疗原则，切除脐尿管全段和部分膀胱顶部，必要时切除脐内侧韧带。

本例属膀胱顶部憩室型，由于既往手术前膀胱延伸部未与腹壁相通，导致长期腹壁无流液体、疼痛等症状。既往手术中置入10 mm troca，医源性造成与腹壁相通，损伤后由闭塞导致开放，而反复感染。由于窦道壁慢性增生并且细而曲折，同时存在较多脓性分泌物堵塞瘘管，导致腹壁间歇性尿液流出，由于是罕见病，部分门诊医师对病情认识不足，正常门诊处理，仅行脓肿切开引流，而非未彻底切除瘘管，导致腹壁感染迁延不愈。我们认为，对于脐尿管瘘伴感染，首先有效抗生素治疗，预防性应用抗生素治疗效果满意，术后并发症和患者住院时间均明显减少，是脐尿管瘘手术的标准治疗方法。有报道[3]，感染部位的细菌多为金黄色葡萄球菌，头孢菌素类药物相对在血液、尿液中浓度高，这类抗生素也是预防泌尿外科手术部位感染的首选。但是抗生素的有效治疗是根据局部渗出液的培养结果、患者临床症状及时进行更换，在手术前要积极控制感染，避免术后继发尿源性脓毒血症。脐部疼痛症状明显缓解或消失，渗出明显减少或消失，可行脐尿管瘘管完全切除，保留脐部，既美观又不增加术后并发症，这个方案与葛光炬等报道一致[10-11]。我们在术中切除全段脐尿管，罗游等[12]报告，脐尿管残留的任何部分均可能发生癌变，且恶变概率较高，脐尿管癌占膀胱原发性腺癌的20%～40%。对于制定膀胱疾病治疗措施的原则与临床疗效的评估有指导意义[13]。国内外有学者个案报告，采用单孔腹腔镜、激光施行手术切除未闭的脐尿管[14-16]，而我们认为，采用改良切口自脐端沿窦道周围正常组织向膀胱端切除，避免切口缘留有坏死组织，影响术后切口愈合；术前超声、CT、造影对诊断有指导意义，因此，今后临床若遇有仅因手术导致脐部腹壁感染反复不愈者，应考虑伤口与腹腔相通或与泌尿系统相通的可能，行腹部及泌尿系超声检查及逆行膀胱造影，多可明确诊断。膀胱留置尿管的时间，与导管相关性尿路感染发生率呈正相关[17]，我们手术后留置导尿管3～5 d，与文献报告要求一致。

我们认为治疗过程中需要注意：①术中使用输尿管导管亚甲蓝定位，根据亚甲蓝标记必须全段切除脐尿管。②麻醉开始时适当快速补液或夹闭导尿管使膀胱适度充盈，便于术中确定切除界限。③缝合切口前，分别应用0.25%碘伏200 mL、3%过氧化氢20mL和生理盐水进行脐部及切口内彻底冲洗。④根据漏出液或尿液培养结果选用敏感的抗生素治疗，术后加强换药，促进切口愈合。

综上所述，详细的询问既往史和病程、仔细的全面专科体格检查、熟练的脐部与膀胱解剖、完善的超声、CT、或者造影等影像学检查，是正确诊断脐尿管疾病的关键。无论是腹腔镜，还是传统开放手术，保留脐部的全段脐尿管切除术，恢复快，瘢痕小，是一种安全、有效且美观的方法，值得临床推广。本研究由于是个案，并且随访时间短，仍需更长时间的随访进行验证。