重复经颅磁刺激联合酸冰刺激疗法对脑卒中后吞咽障碍的干预作用*

2023-10-20曹慧周晓茂胡臻妮梁丽黄志东

西部医学 2023年10期

曹慧周晓茂胡臻妮梁丽黄志东

(1.南通大学第二附属医院康复科,江苏南通 226001; 2.南通大学附属南第三医院康复科,江苏南通 226001)

脑卒中是临床最常见的脑血管类疾病,该疾病会让患者遗留不同程度的功能障碍,吞咽障碍则是脑卒中后常见的神经系统并发症之一,发生率为30%～78%,易发生饮水呛咳、吸入性肺炎或营养不良等并发症,增加患者病死率[1-2]。脑卒中吞咽障碍者往往会伴随脱水、营养不良等疾病的发生,对疾病的转归产生不利影响,影响患者的工作及生活,甚至会导致死亡[3]。相关研究[4]发现,重复经颅磁刺激是一种新型的大脑皮层调控手段,在治疗脑卒中后吞咽功能障碍方面疗效较好,其原理为利用电流刺激来改善、恢复患者咽部吞咽功能,刺激咽部肌肉,进而重塑其吞咽功能。酸冰刺激疗法直接对舌体及口腔黏膜进行刺激,对于促进相关结构的主动收缩及口腔唾液的分泌有较好的作用,能够刺激脑皮质及脑干,降低误吸风险,会令患者在吞咽食物时更为集中注意力,对于患者吞咽功能的改善具有重要意义[5]。目前关于两者联合对脑卒中吞咽障碍的疗效鲜有研究。基于此,本研究探讨重复经颅磁刺激与酸冰刺激相结合治疗对脑卒中后吞咽障碍的干预作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年1月—2021年1月我院收治的100例脑卒中吞咽障碍患者,随机分为对照组和观察组,每组50例。纳入标准:①所有研究对象均符合《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》中的相关标准[6]。②符合各项检查、专业医师评估及CT诊断的确诊结果。③首次脑卒中者。④配合治疗者。排除标准:①心率、呼吸异常者。②有重要脏器疾病者。③精神病者。④合并严重肺部感染者。本研究患者均签署知情同意书,且经我院伦理委员会批准。两组患者性别、平均年龄及BMI值比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般临床资料对比

1.2 治疗方法两组患者均进行常规治疗,对照组在此基础上采用酸冰刺激进行治疗,首先择取1种酸性物质,令其湿润后置入低温冷藏,冻结呈冰棒后取出,让患者张口用冰棒进行轻微刺激,目的是将吞咽反射部位唤醒,重复操作5～10次,4次/d,结束后让患者进行吞咽练习。观察组在上述治疗基础上使用重复经颅磁刺激治疗,患者采取仰卧位,在距患者头皮0.5 cm处切面进行治疗,采用频率为1 Hz磁刺激线圈治疗,强度运动阈值设置为90%,脉冲序列设置50个,每30个序列30 min,间隔5 s,对准后,刺激患者左前额叶背外侧区,1次/d,共治疗4周。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态指标、血清淀粉样前体蛋白(Amyloid precursor protein,APP)、β-淀粉样蛋白(Beta-amyloid,Aβ1-42)水平、神经损伤指标检测治疗前后清晨,搜集两组研究对象静脉血5 mL(患者空腹),以2000 r/min离心处理,分离血清。采用酶联免疫法对白蛋白(Albumin,ALB)、APP、Aβ1-42、神经肽Y(Neuropeptide Y,NPY)、锥蛋白样蛋白1(Visinin-like protein-1,VILIP-1))、神经特异性烯醇化酶(Neurospecific enolase,NSE)水平进行检测。首先利用50 mM碳酸盐包缓冲液稀释样本,然后向反应孔中加入聚苯乙烯,处理完成后在4℃环境中留置24 h,洗涤3次抛干,向孔中加入稀释液(pH值为7.4,0.02 mol/L Tris-HCl缓冲液)稀释待测标本0.1 mL,加入阳性、阴性对照标本,置于42 ℃环境中1 h,待洗涤3次抛干后向孔中加入0.1 mL相关抗体。最后留置1 h将液体移除并继续洗涤,洗涤3次后抛干,向每孔中加入低物液(0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸橼酸)混匀,且加入0.1 mL邻苯二胺,遮光20 min,加入2 mol/L H2SO40.05 mL放置各孔内,终止反应。使用酶标仪检测A450,分析ALB、APP、Aβ1-42、NPY、VILIP-1、NSE水平。

1.3.2 VFSS评分与NIHSS评分吞咽功能评分(VFSS评分):应用VFSS量表于治疗前后评价所有患者吞咽功能,主要有以下3个阶段,分别是口腔期、食管期、咽喉期,总分共计为10分,分数越高表示吞咽功能越好。神经功能评分(NIHSS评分):应用NIHSS量表于治疗前后评估所有患者神经功能,共计45分,分数越高代表患者神经功能越异常。

1.3.3 临床疗效显效:吞咽障碍消失、显著改善;有效:吞咽障碍有一定改善;无效:吞咽障碍无改善或进一步加重。

2 结果

2.1 两组患者营养状态指标比较治疗前,两组血清前蛋白(Prealbumin,PAB)、转铁蛋白(Transferrin,TRF)、ALB差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,两组PAB、TRF、ALB均升高,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组PAB、TRF、ALB升高水平较对照组更为显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者营养状态指标比较

2.2 两组患者VFSS评分、NIHSS评分比较治疗前,两组VFSS评分、NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,两组较治疗前比较VFSS评分升高、NIHSS评分降低,差异有统计学意义(P<0.05),观察组VFSS/NIHSS升高/降低水平较对照组更显著,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组VFSS评分、NIHSS评分比较分)

2.3 两组患者 APP、Aβ1-42水平比较治疗前,两组患者APP、Aβ1-42水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组均较治疗前APP降低、Aβ1-42升高,差异有统计学意义(P<0.05),观察组APP/Aβ1-42降低/升高水平较对照组更为显著(P<0.05),见表4。

表4 两组APP、Aβ1-42水平比较

2.4 两组患者神经损伤指标比较治疗前,两组患者NPY、VILIP-1、NSE水平比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,两组患者NPY、VILIP-1、NSE均有所降低,差异有统计学差异(P<0.05),观察组NPY、VILIP-1、NSE降低水平较对照组更显著,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组神经损伤指标比较

2.5 两组患者临床疗效比较观察组治疗总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组临床疗效比较[n(×10-2)]

3 讨论

脑卒中后患者容易产生肢体功能障碍,还会造成患者吞咽障碍,具国内外数据统计脑卒中产生吞咽障碍的患病率大概在22%～65%之间,吞咽障碍不仅会容易让患者产生营养不良,严重者会导致吸入性肺炎,且致死率较高[7-8]。另外,吞咽障碍还会引发肺部感染,令患者处于脱水状态等,上述症状都会影响脑卒中患者的恢复。因此,在临床中需要寻找有效的治疗方式,以促进脑卒中吞咽障碍患者快速恢复。

经颅磁刺激近年来在国内外临床中均被广泛应用于脑卒中相关并发症的治疗中,这主要是因为持续的磁信号刺激会令患者神经中枢中的突触结构得到有效重建,同时局部肌肉功能及外周神经刺激得到增强,在皮层感觉区扩大后,相关并发症症状得到改善,中枢神经功能也得到恢复[9-10]。国内外均有研究[11-12]表明,经颅磁刺激重复后会令吞咽肌群肌力强化,同时让肌肉的运动控制力得到增强,因而会令吞咽障碍者吞咽功能得到有效改善。酸冰刺激则会利用患者咽部的敏感性提升吞咽反射区的敏感性,在促进局部血液循环的过程中诱发咽部肌肉运动,但国外关于本项技术的研究较少[13]。本研究将重复经颅磁刺激与酸冰刺激疗法相结合,以探究其治疗疗效。

TRF、ALB属于机体中的重要存贮蛋白,已经被广泛应用于营养状态及蛋白质代谢状态的评估中[14]。PAB属于肝细胞合成的蛋白质,其水平的高低会受肾功能的影响,最能反映出机体的应用状态[15]。本研究显示,采用联合治疗的脑卒中患者PAB、TRF、ALB升高水平更为显著,提示重复经颅磁刺激联合酸冰刺激疗法会有效改善患者应用状态,强化吞咽功能。此外采用联合治疗的脑卒中患者VFSS/NIHSS升高/降低水平更显著,提示联合治疗会有效改善患者吞咽功能,究其原因可能是因为酸冰刺激提升了软腭敏感性,刺激及则有利于患者肌肉收缩,有效控制了相关吞咽动作。本研究结果与国内相关研究[16-17]一致,提示重复经颅磁刺激联合酸冰刺激疗法具有较为良好的治疗效果。

血清APP属于和记忆功能有关的因子,而Aβ1-42则属于氨基酸残基,是APP在跨膜裂解后产生的一种多肽[18]。既往研究[19]证实,Aβ1-42与神经毒性有密切联系,并介导的中枢免疫炎症反应。本研究结果显示,采用联合治疗的脑卒中患者APP/Aβ1-42降低/升高水平更为显著,提示联合治疗有利于脑卒中患者记忆功能的改善,有利于患者认知程度的提升。患者神经功能受损,很多神经组织中的因子会持续进入血液中,引发循环后则会加重神经组织损伤程度,在缺氧缺血状态下这种状态对机体会造成严重影响。另外,研究[20]证实,患者神经功能损伤有与脑卒中吞咽障碍的发生机制有密切联系。其中,VILIP-1作为一种恢复蛋白,会参与调控神经元中钙离子。NSE属于一种烯醇化酶,其主要参与调控糖酵解,多分布在神经内分泌细胞及神经元中[21]。NPY则是血管活性肽的一种,在中枢神经系统中分布,且有增强血管活性的作用[22]。有研究[23-24]显示,重复经颅磁刺激与酸冰刺激疗法对于患者神经状态均具有较好的改善效果。本研究结果显示,采用联合治疗的脑卒中患者NPY、VILIP-1、NSE降低水平更显著,且治疗有效率更高,提示联合治疗会有效缓解脑卒中患者神经损伤状态,进而促进吞咽功能的改善。