早期子宫内膜癌淋巴结清扫术式研究进展

吴阳 胡玉红

(佳木斯大学附属第一医院妇产科,黑龙江 佳木斯 154000)

子宫内膜癌(EC)是女性常见的生殖系统恶性肿瘤,多发生于围绝经期及绝经后妇女,其发病率和死亡率逐年上升〔1,2〕。目前早期EC患者多采取全子宫双附件切除术+盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫术〔3,4〕。其中淋巴结清扫是手术的重难点及影响预后的关键点,可以为后续辅助治疗提供依据。已有研究〔5,6〕表明,盆腔及腹主动脉旁淋巴结联合清扫不仅可以避免一部分早期EC患者行外照射放疗,减少近五成的死亡及复发风险,而且提高了5年总生存率和5年无病生存率,并节省相当可观的治疗费用。有研究〔7〕显示腹主动脉旁淋巴结清扫的范围达到肾静脉水平,与清扫至肠系膜上动脉水平相比,可在不增加术后并发症的前提下显著降低淋巴结转移的发生率和复发率,明确改善患者预后。还有研究〔8〕发现,淋巴结切除数量对于生存预后的影响也至关重要,清扫数目>20个是改善Ⅱ型EC患者总体生存的独立预后因素。随着医学的发展及患者对于术后生活质量的追求,腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术(LESS)、经阴道自然腔道内镜手术(V-NOTES)及达芬奇机器人手术系统应运而生,微创手术以恢复快、损伤小的优势为众多患者,尤其为老年患者提供了新选择。本文就早期EC淋巴结清扫术式的对比及研究进展进行综述。

1 传统开腹手术

传统开腹手术术区视野广阔,暴露充分,术者可直接接触病灶,便于术中出现手术并发症的及时处理。由于EC的主要转移途径是淋巴结转移,因此切除盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结可使肿瘤的分期更加准确,指导临床选择更合适的术后辅助治疗方式〔9〕。对于大范围清扫淋巴结,开腹手术有优势,但也可能给患者带来更大的手术损伤。例如在清扫淋巴结时,为了便于操作,通常将手术切口延长至上腹部,对于合并疾病多或肥胖的老年患者而言,不仅增加了患者脂肪液化和切口感染等并发症的发生,而且严重影响患者术后的生活质量。

2 传统腹腔镜手术

腹腔镜手术是在密闭的腹腔内通过腹腔镜监视引导,在腹外操作器械进行手术的新型方式。1992年Childers等〔10〕首次报道了对于Ⅰ期EC患者在腹腔镜下行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术。三十年来,腹腔镜技术不断完善,设备不断改进,其凭借手术创伤小、并发症少、术后恢复快等优势,被越来越多的术者应用于早期EC的淋巴结清扫中。

2.1与传统开腹手术对比 腹腔镜和开腹手术清扫淋巴结的对比主要在清扫淋巴结的时间、数目及术中出血率、术中术后并发症的发生率等方面。有研究〔11～13〕表明,开腹手术与腹腔镜手术清扫淋巴结数目差异无统计学意义,可以认为两种手术方式清扫盆腔及腹主动脉旁淋巴结效果相似。而开腹手术组操作时间短于腹腔镜手术组。在淋巴结清扫术中出血率、术中并发症(包括肠管、输尿管、膀胱等相邻脏器损伤)〔11,12,14～18〕、术后并发症(包括发热、下肢淋巴水肿、神经损伤等)方面,腹腔镜手术的发生率均低于开腹手术。

2.2传统腹腔镜手术的优缺点 与年轻人相比,老年患者身体功能下降,恢复能力差,更加难以耐受清扫淋巴结引起的术中术后并发症。而腹腔镜优点在于:术中创伤小,出血率低,术中术后并发症少,淋巴结收获数量与开腹手术相似;术后复发率低,恢复快,患者腹腔镜术后生活质量较开腹手术有所提高。因此,腹腔镜清扫淋巴结的方式对于老年患者来说,治疗效果并不受影响且术后恢复效果更好。但是此方式仍有不足:例如手术空间狭小、视野受限,给淋巴结清扫带来困难;可能增加外周感觉神经损伤和淋巴结水肿的风险;操作时长易受患者自身情况和手术医生经验的影响;腹腔镜技术难度较大,医生培训周期长等。

3 LESS

3.1与传统腹腔镜手术对比 LESS仅在脐部这一人体自然褶皱部位打孔并置入多通道套管,术者将腹腔镜及其器械通过该套管进入腹腔进行操作。Park 等〔19〕报道,LESS与传统腹腔镜手术在EC治疗中淋巴结清扫效果相似,但LESS可以减轻患者的术后疼痛,减少镇痛要求,提高患者的美容满意度。相比之下,LESS难度性更高,手术时间更长,对于术者技术要求更为严格。

3.2LESS优缺点 EC的老年患者大多存在营养不良、糖尿病、慢性肾病等合并疾病,且老年人全身血流缓慢,基础代谢降低,以上均可能导致伤口愈合不良,增加患者术后疼痛,给进行淋巴结清扫的老年患者后续的恢复带来负担。而LESS采取单一脐部切口,不仅降低手术伤口感染发生的风险,而且减少了术后疼痛及镇痛剂的使用量,相比于传统淋巴结清扫术式,更能促进老年患者的术后恢复。但是,由于手术中腹腔镜镜体和器械都是经单一切口进入腹腔,容易造成器械之间相互干扰,降低操作的精准度,延长了手术时间,增加手术难度。

4 V-NOTES

V-NOTES是利用人体自然孔道即阴道进入体内,体表完全没有切口的手术理念。目前V-NOTES在EC清扫淋巴结的应用中尚处于初步阶段,难度较大。Lee等〔20〕对3例Ⅰa期EC患者成功实施V-NOTES,均顺利切除淋巴结数目10枚,无术中或术后并发症,无中转为传统腹腔镜手术或开腹手术。淋巴结清扫中,经V-NOTES腹主动脉周围淋巴结切除难度尤其大,国际上尚无成功经验参考。我国术者成功完成了1例肠系膜动脉以下的腹主动脉周围淋巴结切除,切除淋巴结数目10枚〔21〕。以上成功经验提示淋巴结切除亦可经V-NOTES完成,V-NOTES应用于EC的淋巴结清扫是安全可行的。

4.1与传统腹腔镜对比 V-NOTES经阴道操作,腹部没有切口,避免了可能的穿刺器相关并发症,具有最佳的美容效果。但不可否认,目前V-NOTES应用于EC治疗仍有诸多困难,尤其是手术解剖的变化和腹主动脉淋巴清扫的困难,给手术医生带来极大挑战。

4.2V-NOTES的优缺点 V-NOTES避免了可能的腹部切口相关并发症,美容效果最佳。不足之处在于手术难度大,并未广泛应用,未来需通过大量的临床样本研究,以评估其长期的肿瘤学结局及能否广泛应用于临床。

5 机器人手术

达芬奇机器人系统主要由医生操作平台、机械臂系统和三维图像处理系统3部分组成。术区准备完成后,置入手术器械与机械臂连接,术者坐在操作平台前进行操作。自2005年美国食品和药品管理局(FDA)批准该系统应用于妇科手术开始,其应用率逐渐增多,手术范围越来越广,Diaz-Arrastia等〔22〕在2002年首次报告了达芬奇机器人用于EC分期手术。目前该系统已被应用于EC盆腹腔淋巴结清扫术中。

5.1与传统开腹手术对比 多项研究〔22～25〕显示,相比于传统开腹手术,机器人不仅可以增加直观的运动范围,还可以改善人体力学,术者不易疲劳,而且学习曲线更短。此外,还有研究〔23,26〕表明,虽然机器人手术时间长,但收获的淋巴结数量更多,围术期并发症少,术后疼痛轻。

5.2与传统腹腔镜手术对比 2019年Laura等〔27〕研究表明,机器人与传统腹腔镜手术患者预后没有显著差异。还有研究〔28〕显示,与传统方法相比,机器人手术系统清扫淋巴结具有出血量少、盆腔淋巴结切除数目多、并发症少等优势,提示机器人手术在EC淋巴结清扫方面更加安全、可行、有效。

5.3机器人手术的优缺点 达芬奇机器人手术系统拥有三维立体视觉、较高的放大倍数、减少手部震颤和长时间操作不易疲劳等优点〔29,30〕;其内腕系统灵活,可完成腹腔镜及人手不能达到的生理弯曲并连续完成精密动作,更加适用于清扫淋巴结等高难操作,对于老年患者的安全性优于传统开腹手术和腹腔镜手术,不仅清扫淋巴结更为彻底,而且减少了老年患者围手术期并发症,更减轻了疼痛。但该系统因其费用昂贵、移动繁琐、操作尚未规范化导致推广普及难度大;其在技术上也有不足,如压力和触觉的丧失,进行缝合打结时不能感知力度。虽然达芬奇机器人手术系统治疗EC的安全性和有效性被越来越多的医生认可,但由于其应用时间尚短,包括术后复发率和生存率在内的长期结果有限,因此还需进一步研究、随访、评估。

综上,随着医学科技的发展,从传统开腹手术、传统腹腔镜手术、LESS及V-NOTES到达芬奇机器人手术系统,EC淋巴结清扫的手术方式有了更多的选择。老年EC患者因高龄、身体素质差、合并疾病多等原因,在清扫淋巴结手术中耐受力更差,更易出现术中术后并发症及术后愈合不良,因此需要术者格外关注,并根据其身体状况选择合适的手术方式。对于某些自身情况复杂如腹腔黏连严重的患者,传统开腹手术更为适合;对于老年肥胖患者,腹腔镜手术可以显著降低术中失血量、围术期并发症等,而单一切口、无切口的LESS或V-NOTES,更减少了由于手术导致的切口相关问题;达芬奇机器人技术虽价格相对昂贵,但治疗效果明显,在经济及社会条件允许的情况下,机器人手术可完全替代其他微创技术并取得更好的治疗效果。